Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
:: ::
:: فرم گزارش خطا ::

کد رهگیرى این فرم: P435-F498-U0-N382374          
[ چاپ فرم ]
نام بخش:
سمت گزارش دهنده خطا :
سمت فردیکه خطا از او سرزده است :
تاریخ و ساعت وقوع خطا :
نام بیمار :
سن بیمار :
تاریخ بستری :

تاریخ شمسى:

توضیح نحوه بروز خطا : ( خطای اتفاق افتاده و دلائل احتمالی بروز آن شرح داده شود .)
آیا خطا منجر به آسیب بیمار شده است ؟
بلی
خیر
آیا خطا منجر به آسیب تجهیزات پزشکی شده است ؟
بلی
خیر
آیا خطا منجر به آسیب ملاقات کنندگان یا همراهان شده است ؟
بلی
خیر
آیا خطا منجر به آسیب به سازمان شده است ؟
بلی
خیر
درصورت آسیب رسیدن ، چه راهکاری برای رفع آن اتخاذ شده است ؟
تصمیمات اتخاذ شده و اقداماتیکه برای رفع آسیب های احتمالی انجام شده اند با جزئیات ذکر شوند .
پیشنهاد برای جلوگیری از بروز موارد مشابه و یا پیشگیری از وقوع خطاهای بالقوه ای که هنوز رخ نداده اند را ذکر نمائید .