Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
:: ::
:: فرم ثبت شکایات بیماران ::

کد رهگیرى این فرم: P439-F500-U0-N363200          
[ چاپ فرم ]
1 . نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم :
2 . جنس :
3 . شغل :
4 . نسبت با بیمار :
5 .میزان تحصیلات :
6 . تاریخ بستری / مراجعه بیمار به بیمارستان :

تاریخ شمسى:

7 . تاریخ تکمیل فرم :

تاریخ شمسى:

8 . آدرس :
9 . شماره تماس :
10 . شرح مشکل : چه مسئله یا مشکلی برای شما پیش آمده ؟ کی و کجا ؟ چه کسانی درآن نقش داشته اند ؟