Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
:: برگشت به صفحه اصلي دانشگاه برگشت به صفحه اصلي مركز ::
:: فرم ثبت شکایات بیماران ::

کد رهگیرى این فرم: P439-F500-U0-N410318          
[ چاپ فرم ]
1 . نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم :
2 . جنس :
3 . شغل :
4 . نسبت با بیمار :
5 .میزان تحصیلات :
6 . تاریخ بستری / مراجعه بیمار به بیمارستان :

تاریخ شمسى:

7 . تاریخ تکمیل فرم :

تاریخ شمسى:

8 . آدرس :
9 . شماره تماس :
10 . شرح مشکل : چه مسئله یا مشکلی برای شما پیش آمده ؟ کی و کجا ؟ چه کسانی درآن نقش داشته اند ؟


 
address :Beheshti hospital, Ark sq; zanjan
Tel : +98 24 33544001-5
Fax : +98 24 33542403
Email : beheshti @zums.ac.ir
Website : beheshti.zums.ac.ir