Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
   [صفحه اصلی ]   [Archive]  
:: ثبت مادران پرخطر ::

کد رهگیرى این فرم: P215-F288-U0-N409466          
[ چاپ فرم ]
:: مشخصات گزارش

1 تاریخ گزارش

تاریخ شمسى:

2 کارشناس
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 محل خدمت
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 بیمارستان
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: مشخصات فردی

5 نام
پاسخ را در کادر وارد کنید:
6 نام خانوادگی
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 تاریخ تولد

تاریخ شمسى:

8 سن
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 تحصیلات
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
10 محل سکونت
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
11 وضعیت بیمه
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
12 وضعیت منزل
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
13 شهر
پاسخ را در کادر وارد کنید:
14 آدرس
15 تلفن
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: اطاعات مادر باردار

16 سن بارداری
پاسخ را در کادر وارد کنید:
17 وضعیت بارداری(G)
پاسخ را در کادر وارد کنید:
18 وضعیت باراری(P)
پاسخ را در کادر وارد کنید:
19 وضعیت بارداری(A)
پاسخ را در کادر وارد کنید:
20 وضعیت بارداری(B)
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: اطلاعات بستری

21 تاریخ بستری

تاریخ شمسى:

22 علت بستری
23 ثبت آزمایشات
24 گزارشات