درخواست اهداء عضو
[ برگشت به فرم ]
بیماران نیازمند پیوند را یاری کنیم :
فرم درخواست اهدای عضو پس از مرگ :
- .......
1 اینجانب :
2 فرزند :
3 کد ملی :
4 تاریخ تولد :
5 به شماره شناسنامه :
6 صادره از :
7 گروه خونی :
8 تحصیلات :
9 شغل :
10 نشانی دقیق پستی :
11 تلفن :
12 همراه :
13 کد پستی :
14 وصیت می کنم پس از مرگ پزشکان عضو تیم پیوند از اعضا و نسوج تعیین شده ذیل به منظور کمک به بیماران نیازمند استفاده کنند .
15 اعضای اهدائی :
 قلب
 ریه ها
 کلیه ها
 کبد
 نسوج
 کلیه اعضا و نسوج قابل پیوند