فرم ثبت نام ماما
[ برگشت به فرم ]
- اطلاعات فردی
1 نام
2 نام خانوادگی
3 نام پدر
4 شماره شناسنامه
5 کد ملی
6 تاریخ تولد

تاریخ شمسى:

7 دین
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
اسلام
مسیحیت
زرتشت
کلیمی
سایر
8 مذهب
9 وضعیت تاهل
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
مجرد
متاهل
مطلقه
بیوه
10 مقطع تحصیلی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
کاردانی
کارشناسی
کارشناسی ارشد
PHD
11 سال فارغ التحصیلی
12 محل اخذ آخرین مدرک تحصیلی
13 معدل اخرین مقطع تحصیلی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
10-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
14 استان محل سکونت
15 شهرستان محل سکونت
16 بخش
17 روستا
18 آدرس کامل محل سکونت
19 کد پستی محل سکونت
20 آدرس پست الکترونیک
21 شماره تلفن همراه
22 شماره تلفن ثابت
- اطلاعات شغلی
23 وضعیت شغلی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
شاغل
غیر شاغل
دانشجو
24 شاغل در واحد درمان
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
قراردادی
پیمانی
رسمی آزمایشی
رسمی قطعی
بازنشسته
25 پست سازمانی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
مامای بخش لیبر، زایمان
مامای بخش اورژانس مامایی
مامای بخش زنان (پست پارتوم)
مامای بخش بارداری پر خطر
مامای بخش جراحی زنان
مترون
سوپر وایزر
سوپر وایزر آموزشی
ماما مسئول
مامای درمانگاه مامایی زایشگاه
کارشناس مامایی دانشگاه
سایر موارد
26 درصورت انتخاب گزینه سایر موارد،پست سازمانی خود را بنویسید
27 شاغل در واحد بهداشت
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
قراردادی
پیمانی
رسمی آزمایشی
رسمی قطعی
بازنشسته
28 پست سازمانی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
واحد مامایی در مرکز بهداشت
واحد بهداشت خانواده در مرکز بهداشت
کارشناس ستادی معاونت بهداشت
کاردان مسئول
واحد مامایی در مرکز بهداشتی درمانی شهری
واحد مامایی در مرکز بهداشتی درمانی روستای
کلینک بهداشت خانواده در مرکز بهداشتی درمانی روستایی
واحد تسهیلات زایمان
واحد پزشک خانواده
واحد مشاوره مامایی
سایر موارد
29 درصورت انتخاب گزینه سایر موارد،پست سازمانی خود را بنویسید
30 شاغل در واحد آموزش
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
طرحی
قراردادحق التدریس
قراردادی
پیمانی
رسمی آزمایشی
رسمی قطعی
بازنشسته
31 پست سازمانی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
مربی آموزشی هیئت علمی
مربی آموزشی غیر هیئت علمی
32 محل خدمت در گروه آموزشی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
گروه مامایی
گروه بهداشت باروری
گروه بهداشت مادر و کودک
33 محل خدمت در واحد آموزش بالینی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
مربی لیبر و زایمان
مربی بیماری زنان
مربی بهداشت مادر و کودک
مربی بخش نوزادان
مربی داخلی و جراحی
مربی مدریت
مربی پزشک قانونی
مربی سایر رشته ها
مربی در سایر دانشکدها
سایر موارد
34 درصورت انتخاب گزینه سایر موارد،پست سازمانی خود را بنویسید
35 هیات علمی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
قراردادی
پیمانی
رسمی آزمایشی
رسمی قطعی
بازنشسته
36 مرتبه علمی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
استاد
دانشیار
استادیار
مربی
آموزشیار
37
 شاغل - دانشجو
38 مقطع تحصیلی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
کارشناسی
کارشناسی ارشد
PHD
39 رشته تحصیلی
40 گرایش
41 سال ورودی
42 نیمسال ورودی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
اول
دوم
43 شاغل در بخش خصوصی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
مامای مطب دار
مامای کلینک خصوصی
سایر بخش های غیر مرتبط با مامایی
44 درصورت انتخاب سایر بخش ها این کادر پر شود
45 تاریخ استخدام
46 آدرس کامل محل کار
47 مدت سابقه کار
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
صفر
1-5
5-10
10-15
15-30
48 شماره تلفن ثایت محل کار
49 دوره های آموزشی گذارنده شده
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
احیاء مادر
احیاء نوزاد
زایمان فیزیولوژیک
سایر موارد
50 در صورت انتخاب گزینه سایر موارد ، دوره های گذرانده را بنویسید
51 رزومه آموزشی و پژوهشی برای ماماهای شاغل در آموزش
لطفا فایل تقاضا شده را به فرم پیوست کنید.
52 دوره های آموزشی گذرانده شده همراه با ساعت برای ماماهای واحد درمان و بهداشت
لطفا فایل تقاضا شده را به فرم پیوست کنید.
- اطلاعات دانشجویی
53 مقطع تحصیلی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
کارشناسی
کارشناسی ارشد
PHD
54 رشته تحصیلی
55 گرایش
56 سال تحصیلی
57 نیمسال ورودی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
اول
دوم