فرم گزارش خطا بدون سرزنش و تنبیه
[ برگشت به فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
- .......
1 نام بخش:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
اتاق عمل
اطفال
نوزادان
بلوک زایمان
زنان و زایمان
جراحی 1
جراحی 2
اورژانس
دیالیز
رادیولوژی
آزمایشگاه
داخلی
ICU
داروخانه
2 تاریخ وقوع خطا:

تاریخ شمسى:

3 سمت فرد خاطی:
- نوع خطا:
4 نوع خطا را مشخص کنید:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
شناسایی ناصحیح بیمار
تجهیزات
خطاهای اتصالات
جراحی
دارویی
خطاهای خون و فراورده های خونی
عفونت بیمارستانی
زخم بستر
سقوط بیمار
CPR
مراقبت ناکافی پرستاری
عدم تطبیق کاردکس و پرونده
بروز عوارض ناخواسته
اشتباهات پاراکلینیکی
سرم
- نوع خطا بر اساس عارضه
5 نوع خطا بر اساس عارضه را مشخص کنید:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
Near Miss یا نزدیک به وقوع خطا
No harm Event یا وقوع خطا بدون عارضه بر روی بیمار
Advers Event یا وقوع خطا با عارضه گذرا
Sentinel Event یا وقوع خطا منجر به آسیب پایدار یا مرگ
- شرح خطای رخ داده شده:
6 خطای رخ داده شده را شرح دهید.
7 عوارض ایجاد شده در نتیجه خطا را شرح دهید.
8 اقدامات صورت گرفته جهت اصلاح خطا را شرح دهید.
9 شرایط ایجاد کننده خطا را شرح دهید.
10 پیشنهادات خود را برای جلوگیری از وقوع مجدد عنوان کنید.