فرم گزارش دهی خطا
[ برگشت به فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
- فردی که دچار خطا شده است
1 مشخصات فردی که دچار خطا شده است
2 وضعیت استخدامی،سابقه کار،سطح تحصیلی
3 گزارش دهنده
4 زمان بروز خطا
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
صبح
عصر
شب
5 تاریخ

تاریخ شمسى:

6 خطای منجر به آسیب
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
آسیب به تجهیزات
آسیب به پرسنل
7 شدت عوارض و مشکلات ایجاد شده
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بدون عارضه
خفیف
شدید
منجر به آسیب
منجر به مرگ
- خطاهای مرتبط به شاخص ایمنی(خطاهای مراقبتی)
8 خطاهای مرتبط به شاخص ایمنی بیمار
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
سقوط بیمار
زخم بستر
ترومای زایمانی
فلبیت
سوختگی در بخش
سایر موارد
9 نوع خطا
10 عوامل و شرایط ایجاد کننده خطا
11 پیشنهادات جهت جلوگیری از موارد مشابه