Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
AWT IMAGE
:: درخواست اهداء عضو ::
کد رهگیرى این فرم: P138-F188-U0-N220646          
[ چاپ فرم ]
بیماران نیازمند پیوند را یاری کنیم :
فرم درخواست اهدای عضو پس از مرگ :
1 اینجانب :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 فرزند :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 کد ملی :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 تاریخ تولد :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 به شماره شناسنامه :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
6 صادره از :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 گروه خونی :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 تحصیلات :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 شغل :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
10 نشانی دقیق پستی :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
11 تلفن :
12 همراه :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
13 کد پستی :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
14 وصیت می کنم پس از مرگ پزشکان عضو تیم پیوند از اعضا و نسوج تعیین شده ذیل به منظور کمک به بیماران نیازمند استفاده کنند .
15 اعضای اهدائی :
 قلب
 ریه ها
 کلیه ها
 کبد
 نسوج
 کلیه اعضا و نسوج قابل پیوند