برگشت به دانشگاه علوم پزشکی زنجان
   [صفحه اصلی ]      
:: شکایت ::
کد رهگیرى این فرم: P193-F260-U0-N224414          
[ چاپ فرم ]
1 نام و نام خانوادگی بیمار *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 سن بیمار
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 جنس *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 شغل *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 میزان تحصیلات
پاسخ را در کادر وارد کنید:
6 نوع بیمه بیمار
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 تاریخ بستری یا مراجعه به بیمارستان *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

8 ساعت *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 تاریخ حضور در واحد رسیدگی به شکایات

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

10 نام تکمیل کننده فرم شکایت ( غیر از نام بیمار )
پاسخ را در کادر وارد کنید:
11 نشانی و شماره تماس
پاسخ را در کادر وارد کنید:
12 شرح مشکل یا اتفاق

ترجیحاً توسط بیمار یاهمراه بیمارتکمیل شود

 چه اتفاقی یامشکلی پیش آمده ؟ کی وکجا ؟ چه کسانی درآن نقش داشته اند ؟

برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
  


بیمارستان بوعلی‌سینا خرمدره Booali Sina Hospital of Khoramdare

پورتال مرکز آموزشی درمانی بوعلی‌سینا خرمدره