برگشت به دانشگاه علوم پزشکی زنجان
   [صفحه اصلی ]      
:: فرم گزارش خطا ::
کد رهگیرى این فرم: P222-F296-U0-N217131          
[ چاپ فرم ]
1 نام بیمار *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 نام پزشک معالج *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 تاریخ بستری *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

4 رده شغلی فرد خطاکننده *
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
5 تاریخ وقوع خطا *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

6 شیقت وقوع خطا *
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
7 شرح خطاي رخ داده يا نزديك به وقوع و نوع خطا  *
8 عوامل و شرايط ايجاد كننده خطا چه بوده است ؟  *
9 پيشنهاد شما برای رفع مشکل يا جلوگيری از بروز مجدد اتفاق چيست ؟
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
  


بیمارستان بوعلی‌سینا خرمدره Booali Sina Hospital of Khoramdare

پورتال مرکز آموزشی درمانی بوعلی‌سینا خرمدره