فرم پرونده الکترونیک سلامت
[ برگشت به فرم ]
- اطلاعات اصلی
1 نام سرپرست
2 نام خانوادگی سرپرست
3 کدملی سرپرست تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
4 آدرس دقیق پستی
5 شماره تلفن ثابت
6 شماره همراه سرپرست
- اطلاعات اعضای خانواده
7 اعضا
نام. نام خانوادگی. کدملی. نسبت با سرپرست.
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .