فرم پرونده الکترونیک سلامت
[ برگشت به فرم ]
- اطلاعات اصلی
1 نام سرپرست *
2 نام خانوادگی سرپرست *
3 کدملی سرپرست * تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
4 آدرس دقیق پستی *
5 شماره تلفن ثابت *
6 شماره همراه سرپرست *
- اطلاعات اعضای خانواده
7 اعضا
نام. نام خانوادگی. کدملی. نسبت با سرپرست.
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .