Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
AWT IMAGE
:: فرم پرونده الکترونیک سلامت ::
کد رهگیرى این فرم: P200-F270-U0-N250412          
[ چاپ فرم ]
:: اطلاعات اصلی

1 نام سرپرست *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 نام خانوادگی سرپرست *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 کدملی سرپرست * تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 آدرس دقیق پستی *
5 شماره تلفن ثابت *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
6 شماره همراه سرپرست *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: اطلاعات اعضای خانواده

7 اعضا
نام نام خانوادگی کدملی نسبت با سرپرست
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم