ثبت شكايات
[ برگشت به فرم ]
- فرم ثبت شكايات بيماران/مراجعين

پس از تكميل فرم حداكثر ظرف مدت 48 ساعت ، پاسخگويي اوليه توسط مسئول واحد رسيدگي به شكايات به شما ابلاغ خواهد شد

1 نام و نام خانوادگي تكميل كننده فرم : *
2 جنس :  *
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
زن
مرد
3 شغل:
4 نسبت با بيمار :
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
خود بيمار
همراه بيمار
5 ميزان تحصيلات :  *
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بيسواد
زير ديپلم
ديپلم
فوق ديپلم
ليسانس و بالاتر
6 تاريخ بستري / مراجعه بيمار به بيمارستان : *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

7 تاريخ تكميل فرم : *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

8 آدرس :
9 شماره تماس :
10 شرح مشكل : چه مسئله يا مشكلي براي شما پيش آمده ؟ كي وكجا؟ چه كساني در آن نقش داشته اند ؟