گزارش دهي خطا
[ برگشت به فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
- گزارش خطا

همکار محترم

  با سلام - فرم گزارش خطا ، صرفا توسط کارشناس مسئول حاکمیت بالینی قابل دسترسی است و کاربر دیگری حق دسترسی به آن را ندارد . لذا با اطمینان از عدم امکان مشاهده نام بیمارستان ، خطایی که مشاهده نموده اید در این فرم وارد نمایید . اطلاعات آن بدون ذکر نام و مشخصات ، جهت جلوگیری از تکرار موارد مشابه و بعنوان تجربیات مستند ، در اختیار سایر مراکز و همصنفی های شما قرار خواهد گرفت . از همکاری و احساس مسئولیت شما ، صمیمانه قدردانی می نماییم . معاونت درمان - دفتر حاکمیت بالینی دانشگاه

1 نام بيمارستان *

نام مرکزی که خطا در آن اتفاق افتاده است ، ذکر شود

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
آيت الله موسوي
حضرت وليعصر ( عج)
دكتر بهشتي
امام حسين ( ع)
ارتش
امدادي
اميد
رازي
اميرالمومنين ( ع)
بو علي سينا
شهداي طارم
2 نام بخش *

نام بخشی که خطا در آن اتفاق افتاده است ، ذکر شود

3 سمت گزارش دهنده خطا *

اگر خود فرد ، خطایی را گزارش می دهد عبارت ( خود فرد ) و سپس سمت وی نوشته شود . در غیر اینصورت گزارش دهنده ، سمت خود را ذکر نماید . ( – پزشک معالج – پزشک مشاور – پزشک اورژانس – پزشک همکار - پرستار - بهیار – پرسنل اداری – سوپروایزر – مترون – سرپرستار - خدمه و ....... )

4 سمت فردي كه خطا از او سر زده  *

اگر خود فرد ، خطایی را گزارش می دهد عبارت ( خود فرد ) و سپس سمت وی نوشته شود . در غیر اینصورت گزارش دهنده ، سمت خود را ذکر نماید . ( – پزشک معالج – پزشک مشاور – پزشک اورژانس – پزشک همکار - پرستار - بهیار – پرسنل اداری – سوپروایزر – مترون – سرپرستار - خدمه و ....... )  

5 توضيح نحوه بروز خطا *

خطای اتفاق افتاده و دلایل احتمالی بروز آن شرح داده شود 

6 آيا خطا منجر به آسيب بيمار شده است ؟  *

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بله
خير
7 آيا خطا منجر به آسيب تجهيزات پزشكي شده است ؟ *

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بله
خير
8 آيا خطا منجر به آسيب پرسنل شده است ؟ *

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بله
خير
9 در صورت آسیب رسیدن ، چه راهکاری برای رفع آن اتخاذ شده است ؟  *

تصمیمات اتخاذ شده و اقداماتی که برای رفع آسیبهای احتمالی انجام شده اند با جزئیات ذکر شوند

10 پیشنهاد برای جلوگیری از بروز موارد مشابه :  *

هر پیشنهادی که برای جلوگیری از بروز موارد مشابه دارید و یا پیشگیری از وقوع خطاهای بالقوه ای که هنوز رخ نداده اند را ذکر نمایید