[صفحه اصلی ]   [ English ]  
:: برگشت به صفحه اصلي دانشگاه برگشت به صفحه اصلي مركز ::
:: ثبت شكايات ::
کد رهگیرى این فرم: P88-F114-U0-N251267          
[ چاپ فرم ]
1 نام و نام خانوادگي تكميل كننده فرم : *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 جنس :  *
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
3 شغل:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 نسبت با بيمار :
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
5 ميزان تحصيلات :  *
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
6 تاريخ بستري / مراجعه بيمار به بيمارستان : *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

7 تاريخ تكميل فرم : *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

8 آدرس :
9 شماره تماس :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
10 شرح مشكل : چه مسئله يا مشكلي براي شما پيش آمده ؟ كي وكجا؟ چه كساني در آن نقش داشته اند ؟
  


آدرس : زنجان - بالاتر از میدان ولیعصر - مرکز آموزشی درمانی حضرت ولیعصر ( عج ) ---- شماره تماس : 7124-0241 ---- دورنگار :7270757-0241 ---- آدرس پست الکترونیکی : valiasr@zums.ac.ir - کد پستی : 77978-45157