[صفحه اصلی ]    
:: برگشت به صفحه اصلي دانشگاه برگشت به صفحه اصلي مركز ::
:: گزارش دهي خطا ::
کد رهگیرى این فرم: P89-F115-U0-N250634          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
1 نام بيمارستان *

نام مرکزی که خطا در آن اتفاق افتاده است ، ذکر شود

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
2 نام بخش *

نام بخشی که خطا در آن اتفاق افتاده است ، ذکر شود

پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 سمت گزارش دهنده خطا *

اگر خود فرد ، خطایی را گزارش می دهد عبارت ( خود فرد ) و سپس سمت وی نوشته شود . در غیر اینصورت گزارش دهنده ، سمت خود را ذکر نماید . ( – پزشک معالج – پزشک مشاور – پزشک اورژانس – پزشک همکار - پرستار - بهیار – پرسنل اداری – سوپروایزر – مترون – سرپرستار - خدمه و ....... )

پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 سمت فردي كه خطا از او سر زده  *

اگر خود فرد ، خطایی را گزارش می دهد عبارت ( خود فرد ) و سپس سمت وی نوشته شود . در غیر اینصورت گزارش دهنده ، سمت خود را ذکر نماید . ( – پزشک معالج – پزشک مشاور – پزشک اورژانس – پزشک همکار - پرستار - بهیار – پرسنل اداری – سوپروایزر – مترون – سرپرستار - خدمه و ....... )  

پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 توضيح نحوه بروز خطا *

خطای اتفاق افتاده و دلایل احتمالی بروز آن شرح داده شود 

6 آيا خطا منجر به آسيب بيمار شده است ؟  *

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
7 آيا خطا منجر به آسيب تجهيزات پزشكي شده است ؟ *

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
8 آيا خطا منجر به آسيب پرسنل شده است ؟ *

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
9 در صورت آسیب رسیدن ، چه راهکاری برای رفع آن اتخاذ شده است ؟  *

تصمیمات اتخاذ شده و اقداماتی که برای رفع آسیبهای احتمالی انجام شده اند با جزئیات ذکر شوند

10 پیشنهاد برای جلوگیری از بروز موارد مشابه :  *

هر پیشنهادی که برای جلوگیری از بروز موارد مشابه دارید و یا پیشگیری از وقوع خطاهای بالقوه ای که هنوز رخ نداده اند را ذکر نمایید

  


آدرس : زنجان - بالاتر از میدان ولیعصر - مرکز آموزشی درمانی حضرت ولیعصر ( عج ) ---- شماره تماس : 7124-0241 ---- دورنگار :7270757-0241 ---- آدرس پست الکترونیکی : valiasr@zums.ac.ir - کد پستی : 77978-45157