[صفحه اصلی ]   [ English ]  
:: برگشت به صفحه اصلي دانشگاه برگشت به صفحه اصلي مركز ::

ثبت شكايات


کد رهگیرى این فرم: P88-F114-U0-N299587          
[ چاپ فرم ]
1 نام و نام خانوادگي تكميل كننده فرم :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 جنس :
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
3 شغل:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 نسبت با بيمار :
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
5 ميزان تحصيلات :
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
6 تاريخ بستري / مراجعه بيمار به بيمارستان :

تاریخ شمسى:

7 تاريخ تكميل فرم :

تاریخ شمسى:

8 آدرس :
9 شماره تماس :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
10 شرح مشكل : چه مسئله يا مشكلي براي شما پيش آمده ؟ كي وكجا؟ چه كساني در آن نقش داشته اند ؟
  


آدرس : زنجان - بالاتر از میدان ولیعصر - مرکز آموزشی درمانی حضرت ولیعصر ( عج ) ---- شماره تماس : 4-33770801-024 ---- دورنگار : 33770757-024 و 33770751-024---- آدرس پست الکترونیکی : valiasr@zums.ac.ir - کد پستی : 77978-45157