[صفحه اصلی ]   [ English ]  
:: برگشت به صفحه اصلي دانشگاه برگشت به صفحه اصلي مركز ::
:: گزارش دهي خطا ::

کد رهگیرى این فرم: P89-F115-U0-N382551          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
1 نام بيمارستان

نام مرکزی که خطا در آن اتفاق افتاده است ، ذکر شود

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
2 نام بخش

نام بخشی که خطا در آن اتفاق افتاده است ، ذکر شود

پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 سمت گزارش دهنده خطا

اگر خود فرد ، خطایی را گزارش می دهد عبارت ( خود فرد ) و سپس سمت وی نوشته شود . در غیر اینصورت گزارش دهنده ، سمت خود را ذکر نماید . ( – پزشک معالج – پزشک مشاور – پزشک اورژانس – پزشک همکار - پرستار - بهیار – پرسنل اداری – سوپروایزر – مترون – سرپرستار - خدمه و ....... )

پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 سمت فردي كه خطا از او سر زده

اگر خود فرد ، خطایی را گزارش می دهد عبارت ( خود فرد ) و سپس سمت وی نوشته شود . در غیر اینصورت گزارش دهنده ، سمت خود را ذکر نماید . ( – پزشک معالج – پزشک مشاور – پزشک اورژانس – پزشک همکار - پرستار - بهیار – پرسنل اداری – سوپروایزر – مترون – سرپرستار - خدمه و ....... )  

پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 توضيح نحوه بروز خطا

خطای اتفاق افتاده و دلایل احتمالی بروز آن شرح داده شود 

6 آيا خطا منجر به آسيب بيمار شده است ؟

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
7 آيا خطا منجر به آسيب تجهيزات پزشكي شده است ؟

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
8 آيا خطا منجر به آسيب پرسنل شده است ؟

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
9 در صورت آسیب رسیدن ، چه راهکاری برای رفع آن اتخاذ شده است ؟

تصمیمات اتخاذ شده و اقداماتی که برای رفع آسیبهای احتمالی انجام شده اند با جزئیات ذکر شوند

10 پیشنهاد برای جلوگیری از بروز موارد مشابه :

هر پیشنهادی که برای جلوگیری از بروز موارد مشابه دارید و یا پیشگیری از وقوع خطاهای بالقوه ای که هنوز رخ نداده اند را ذکر نمایید



آدرس : زنجان - بالاتر از میدان ولیعصر - مرکز آموزش درمانی حضرت ولیعصر ( عج )                                                     Address: valiasr Hospital,Valiasr square,Zanjan
شماره تماس : 4-33770801-024                                                                                                                                              Tell: 024-33770801-4
دورنگار : 33770757-024 و 33770751-024                                                                                                                 Fax : 024-33770757 024-3377075
آدرس پست الکترونیکی : E_mail : valiasr@zums.ac.ir                                                                                                                             valiasr@zums.ac.ir
کد پستی : 77978-45157                                                                                                                                                    Zip code :  45157-77978