[صفحه اصلی ]   [ English ]  
:: بازگشت به صفحه اصلی مرکز بازگشت به صفحه اصلی دانشگاه ::

گزارش دهی بروز خطا


دفعات تکمیل فرم: 949 بار
کد رهگیرى این فرم: P91-F119-U0-N304390          
[ چاپ فرم ]
 

مرکز آموزشی درمانی آیت الله موسوی

همکار محترم

با گزارش خطاهای موجود در واحد خود اعم از

  Near-miss  (نزدیک به وقوع)

 No –harm  (بدون عارضه) 

 Sentinel  (مرگ آور یا فاجعه آمیز)

به واحد ایمنی بیمار ، در پیش گیری از بروز مجدد خطا از طریق برنامه ریزی های مدون ، در این مرکز همکاری نمائید. لذا خواهشمند است درتکمیل فرم دقت لازم رااعمال فرمائید .

 
:: برگه گزارش بروز خطا

1 نام بیمار:

پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 تاریخ بروز خطا:

تاریخ شمسى:

3 شیفت کاری:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
4 نوع خطا:
Near-miss
No-harm
Sentinel
5 فرد مرتبط با بروز خطا:
پزشک
سر پرستار
پرستار
بهیار
تکنسین وکارشناس اتاق عمل
تکنسین وکارشناس هوشبری
کمک بهیار
سوپروایزر
مدیر پرستاری
خدمات
نگهبان
مسئول پذیرش
تکنسین ردایولوژی
تکنسین آزمایشگاه
دانشجو
ماما
6 بخش گزارش دهنده خطا؟
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 بخش مرتبط با بروز خطا؟
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 شرح کامل خطا:

9 آیا خطا منجر به آسیب بیمار شده است؟

بلی یا خیر ؟

پاسخ را در کادر وارد کنید:
10 آیا خطا منجر به آسیب تجهیزات پزشکی شده است؟

بلی یا خیر ؟

پاسخ را در کادر وارد کنید:
11 آیا خطا منجر به آسیب پرسنل شده است؟

بلی یا خیر ؟

پاسخ را در کادر وارد کنید:
12 در صورت آسیب دیدن، چه راهکاری برای رفع خطای رخ داده و یا خطای مشابه پیشنهاد می کنید؟

13 به نظر شما چگونه می توان از بروز مجدد خطای رخ داده، پیشگیری نمود؟

14 به نظر شما چه عوامل و شرایطی باعث بروز خطا شده اند؟
:: در صورت تمایل میتوانید به سوالات ذیل پاسخ دهید

15 نام گزارش دهنده خطا:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
16 سمت گزارش دهنده خطا:
 

اگر خود فرد، خطایی را گزارش می دهد عبارت (خود فرد) و سپس سمت وی نوشته شود. در غیر اینصورت گزارش دهنده، سمت خود را ذکر نماید. (پزشک معالج – پزشک مشاور – پزشک اورژانس – پزشک همکار - پرستار - بهیار – پرسنل اداری – سوپروایزر – مترون – سرپرستار - خدمه و ...)

 
پاسخ را در کادر وارد کنید:
  


آدرس: زنجان – جاده گاوازنگ – مرکز آموزش درمانی آیت اله موسوی .... شماره تماس: 33130000-024 .... دورنگار: 33131203-024 .... آدرس پست الکترونیکی: mousavihospital@zums.ac.ir