Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
:: صفحه اصلی ::

فرم ثبت شکایات بیماران و همراهان


کد رهگیرى این فرم: P252-F327-U0-N282711          
[ چاپ فرم ]
:: اطلاعات بیماران یا همراهان

نام(درصورت تمایل):
نام خانوادگی(درصورت تمایل):
سن:
جنس:
میزان تحصیلات:
علت مراجعه:
تاریخ حضور در واحد رسیدگی به شکایات:
نوع بیمه(در صورت داشتن بیمه):
نام تکمیل کننده فرم و شکایت و نسبت وی با بیمار(اگر غیر از بیمار است):
:: در صورت تمایل به دریافت و اطلاع از روند پیگیری شکایات خود اطلاعات زیر را تکمیل فرمایید:

نام:
نام خانوادگی:
شماره تلفن:
آدرس:
:: شرح شکایت
موارد الزامی جهت تکمیل با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.

چه اتفاقی پیش آمده؟چه زمان و کجا؟چه کسانی در آن نقش داشته اند؟
پیشنهاد شما برای رفع مشکل چیست؟
:: قسمت مخصوص کارشناس رسیدگی به شکایات

اقدامات انجام شده توسط کارشناس رسیدگی به شکایات:
تاریخ ارسال پاسخ به شاکی یا سایر مراجع ذیربط:
  


بیمارستان امیرالمومنین(ع) خدابنده Amiralmomenin Hospital of Khodabende