واحد بهبود کیفیت
اعتباربخشی بیمارستانی چیست؟
•    تاریخ اعتباربخشی در جهان:
درسال۱۹۱۳ کالج جراحان آمریکا به منظوربهبود وضعیت و استاندارد کردن خدمات بیمارستانی بنیاد نهاده شد.
کالج جراحان نسبت به استقرار  برنامه استاندارد بیمارستانی درسال۱۹۱۷مبادرت نمود. این وضع به تنظیم تعدادی از اصول و معیارهایی انجامید که مبنای تعیین اعتبار را تشکیل داد.
   تا سال ۱۹۴۹، بیش از نیمی از بیمارستان های ایالات متحده بصورت داوطلبانه در برنامه تعیین اعتبارشرکت کرده بودند.کالج جراحان آمریکا برای ارائه خدمات مربوط به تعیین اعتبار به بیمارستان ها، که تعداد درخواست ازسوی آنها رو به فزونی می رفت، با تعدادی ازسازمان ها  ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی به تشکیل شورای مشترک تعیین اعتبار بیمارستان ها مبادرت نمود(این شورا بعدها نام خود را به کمیته JCAHOمشترک اعتباربخشی سازمانهای مراقبت بهداشتی تغییر داد.
•    تعریف اعتباربخشی:اعتباربخشی یک فرآیند نظام مند و هدف مند است و شامل مجموعه ای از استانداردها می باشد که علاوه بر استانداردسازی فیزیکی به استانداردسازی روند کار نیز می پردازد.
•    انواع اعتباربخشی:
1.    بین المللی:شرکت های معتبر بین المللی مانند شرکت JCAHO که خصوصی و بی طرف هستند ،استاندارد های خود را در جهان منتشر می کنند و بیمارستان های متقاضی دریافت لوگو استاندارد شرکت،استانداردهای شرکت مورد نظر را در بیمارستان پیاده سازی می کنند و به صورت داوطلبانه از شرکت برای پایش با پرداخت هزینه دعوت به عمل می آورند تا بیمارستان را ارزیابی نماید.
2.    ملی:ارگان دولتی استاندارد های خود را در کشور منتشر می کنند و بیمارستان ها به اجبار می بایست استانداردهای منتشر شده را در بخش های خود پیاده سازی کنند.
•    متد تدوین استانداردهای اعتباربخشی:
1.    ترکیبی:مجموعه ای از استانداردها که برای  بیمارستان  بدون تفکیک بخش ها در نظر گرفته می شود.
2.    بخشی:مجموعه ای از استانداردها که برای هر بخش بیمارستان به صورت جداگانه  در نظر گرفته می شود.
3.    بخشی-ترکیبی:مجموعه ای از روشهای ترکیبی و بخشی می باشد.
•    اعتبار بخشی در ایران:
1.    نوع اعتباربخشی:در ایران نوع اعتباربخشی به صورت ملی است زیرا وزارت بهداشت،درمان و اموزش پزشکی مسئول اعتبار بخشی در ایران است(پیاده سازی اعتباربخشی اجباری است)
2.    متد تدوین اعتباربخشی:در ایران متد تدوین اعتباربخشی،بخشی-ترکیبی است چون هر بخش بیمارستان علاوه بر پیاده سازی استانداردهای خاص بخش خود، می بایست کتاب رعایت حقوق گیرندگان خدمت(کتابی است که به تفکیک بخش ها تدوین نشده است) را نیز در بخش پیاده سازی کند.
•    برخی از فواید اعتباربخشی:
1.    افزایش کار تیمی و همبستگی داخلی
2.    بازنگری خط مشی ها و روشها و بهبود آنها در زمینه های بالینی و اجرایی
1.    ادغام فعالیت های کیفیت و مهارتهای گروههای مختلف کارکنان
2.    ایجاد یک شبکه خارجی از طریق تشکیل جلسات یادگیری و کسب تجربه از کارکنان سایر بیمارستانها
3.    بازاریابی و کسب شهرت به واسطه بهبود تصویر بیمارستان در جامعه و جذب بیشتر مشتریان و کارکنان
4.    توفیق در اجرای استانداردها
•    استانداردهای ملی:
اورژانس
کودکان
تصویربرداری
جراحی
بیهوشی و اتاق  عمل
دیالیز
شیمی درمانی
بلوک زایمان
کنترل عفونت
بانک خون
روانپزشکی
NICU
CCU
ICU
جراحی
مدیریت پرستاری
تدارکات
بهبود کیفیت
مهندسی پزشکی
مدیریت دارویی
مدیریت و رهبری
مدیریت  دفع پسماندهای بیمارستانی
فناوری اطلاعات
ساختمان
تغذیه
بهداشت محیط
آتش نشانی
مدارک پزشکی
بهداشت حرفه ای
لنژری
تأسیسات
فیزیوتراپی
آنژیوگرافی
تاسیسات
استریلیزاسیون مرکزی
آزمایشگاه
مدیریت منابع انسانی
کمیته های بیمارستانی
حقوق گیرنده خدمت
•    در کلیه واحدها و بحش ها سه محور اصلی مدنظر قرار داده شده است:
1.    مدیریت و سازماندهی(برنامه استراتژیک-شرایط احراز ریاست، مسئول واحد، سرپرستار و…)
2.    مدیریت و توانمند سازی نیروی انسانی(پرونده پرسنلی-دوره توجیهی بدو ورود-آزمون صلاحیت و توانمندی کارکنان-آموزش و توانمند سازی کارکنان-کتابچه / مجموعه ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط-خطی مشی ها و روش ها)
3.    ایمنی – بهبود کیفیت و جمع آوری داده ها(بهبود کیفیت-جمع آوری و تحلیل داده ها)
•    برنامه استراتژیک:
1.    نسخه ای از برنامه استراتژیک بیمارستان در این بخش در دسترس می باشد. •
2.    در بخش ، نسخه ای خوانا و قاب شده از مأموریت بیمارستان، در محلی مناسب وقابل رؤیت، نصب شده است .
3.    کلیه کارکنان بخش، از مآموریت بیمارستان و سهم این بخش در راستای دستیابی به اھداف استراتژیک آن اطلاع دارند.
•    شرایط  احراز ریاست، مسئول  واحد، سرپرستار  و…:
1.    مدرک تحصیلی
2.    سابقه کار
3.    دوره های گذرانده شده
•    پرونده  پرسنلی:
1.    شرح وظایف شغلی امضا شده توسط فرد
2.    تمام مشخصات وجزییات تماس کارکنان
3.    چک لیست ھای گذراندن دوره توجیھی بدو ورود امضا شده توسط فرد
4.    مدارک تحصیلی
5.    مدارک دوره ھای آموزشی طی شده
6.    مستندات مربوط بھ ارزیابی اولیھ توانمندی کارکنان بھ منظورانجام مسئولیتھای محوله
7.    مستندات مربوط بھ آزمون ھای دوره ای ارزیابی حرفھ ای و غیر حرفھ ای کارکنان
•    لیست  کارکنان
در واحد لیستی از تمامی کارکنان شامل موارد ذیل در تمامی ساعات شبانھ روز، در دسترس می باشد:
الف) نام
ب) تلفن تماس و آدرس ( شامل تلفن و آدرس خویشاوندان یا دوستانی کھ در صورت لزوم ،از طریق آنھا بتوان با فرد تماس گرفت)
ج) سمت سازمانی یک جدول مکتوب ازاسامی و سمت افراد جھت برنامھ شیفت ماھانھ  واحد وجود دارد.
مستندات نشان می دھند کھ تعداد و چینش نیروی انسانی، متناسب با حجم کار می باشد.
درمواردی کھ بیمارستان از پیمانکاران خارجی برای واحد  استفاده می کند نیز موارد فوق باید در دسترس باشند.
•    دوره توجیهی بدو ورود
در وا حد یک کتابچھ توجیھی برای آشنا سازی پرسنل جدید با شرایط عمومی بیمارستان و ویژگیھا ونکات اختصاصی این واحد ، موجود است کھ حد اقل شامل موارد ذیل می باشد:
الف ) معرفی کلی بیمارستان ازجملھ ( نقشھ ساختمان، برنامھ استراتژیک و برنامھ بھبود کیفیت سازمان، برنامھ کنترل عفونت، موضوعات ایمنی و سلامت حرفھ ای ،آتش نشانی و مدیریت خطر،ویژگیھای فرھنگی و بومی مردم منطقھ و چارت و سلسلھ مراتب سازمانی، قوانین مربوط ب  امور اداری و مالی ھمچون مرخصی ھا ، تاخیر و تعجیل ، حضور و غیاب، حقوق و مزایا ، پاداش و اضافھ کار ، امکانات رفاھی و…)
ب) معرفی جزییات و موارد خاص این واحد (خصوصاً موارد مرتبط با مسئولیتھا و شرح ظایف ھر فرد)
پ) زیر مجموعھ ای کھ اطلاعات مربوط بھ کلیھ تجھیزات و ابزار اختصاصی واحد را دربرمی گیرد.
ت) چک لیستی مبنی بر گذراندن کلیھ مباحث برنامھ توجیھی مربوطھ، کھ پس از امضاء توسط ھ ر یک ازکارکنان، در پرونده پرسنلی آنان بایگانی می شود.
•    آزمون صلاحیت و توانمندی کارکنان
مستندات نشان می دھند کھ آزمون توانمندی کارکنان باتوجھ بھ نقش ھا و مسئولیتھای آنان ، انجام می شود•
مستندات نشان می دھند کھ آزمونھای توانمندی در فواصل زمانی منظم و متناسب با نقش ھا و مسئولیتھا، برای کلیھ کارکنان ، برگزار می شوند.
مستندات نشان می دھند کھ اقدامات اصلاحی بھ منظور رفع نارسائیھای شناسایی شده در آزمون توانمندی کارکنان ، انجام می گیرد.
مستندات نشان می دھند کھ اثربخشی اقدامات اصلاحی انجام شده در جھت ارتقاء توانمندی کارکنان، مورد بررسی قرار می گیرند.
•    آموزش کارکنان و توانمندسازی
واحد  یک گزارش ارزیابی سالانھ از نیاز ھای آموزشی کارکنان این واحد، در راستای تحقق اھداف برنامھ استراتژیک و برنامھ بھبود کیفیت سازمان، بھ واحد آموزش یا کمیتھ بھبود کیفیت بیمارستان، ارایھ مینماید.
مستنداتی کھ نشان می دھند کلیھ کارکنان ، دوره ھای آموزشی لازم را در فواصل زمانی مناسب، گذرانده اند،•در پرونده پرسنلی آنان ، موجود است.
کلیھ کارکنان بخش، در فواصل زمانی مناسب، آموزش ھای لازم در زمینھ اجرای صحیح احیای قلبی ریوی پایھ را دریافت می نمایند.
کلیھ کارکنان در زمینھ ی نقش خود در تشخیص ارزشھا و عقاید گیرندگان خدمت، رعایت حقوق آنان و ارتقای مھارتھای رفتاری وارتباطی خود، بھ طور مستمرآموزش می بینند.
کلیھ کارکنان در زمینھ کنترل عفونت، ایمنی و سلامت حرفھ ای، آتش نشانی، مدیریت خطر و بھداشت محیط، سالانھ آموزش می بینند.
حداقل یکبار در سال، مانور آتش نشانی و تخلیھ، در بیمارستان برگزار می گردد.
•    کتابچه ایمنی و سلامت شغلی/بهداشت محیط
کتابچھ ایمنی و سلامت حرفھ ای و بھداشت محیط، در این بخش موجود و شامل موارد ذیل است:
اطلاعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سلامت حرفھ ای و بھداشت محیط.
اطلاعات اختصاصی برای این بخش، شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردی .
یک بروشور حاوی روشھای ایمن عملکرد و سلامت شغلی ( ویژه بخش ، با ھدف کاھش خطرات شناسائی شده در این بخش) موجود می باشد.
•    خط مشی ها و روش ها
یک کتابچھ خط مشی ھا و روشھا در بخش  وجود دارد کھ موضوعات مدیریتی و بالینی این بخش را توصیف می نماید.
خط مشی ها  و روش ها در تمام بیمارستان دارای قالب یکسان و یکنواخت هستند.
خط مشی ھا وروش ھا بھ طور منظم بازنگری می شوند.
خط مشی ھا بھ روشنی مشخص می باشند.
روشھا بھ روشنی مشخص می باشند.
کتابچھ خط مشی ھا و روشھا دارای یک فھرست دقیق می باشد.
•    بهبود کیفیت
یک نسخھ از برنامھ بھبود کیفیت بیمارستان و بخش  در دسترس می باشد.
برنامھ بھبود کیفیتی ھماھنگ با برنامھ بھبود کیفیت بیمارستان، در این واحد نیز پیاده می شود.
برنامھ بھبود کیفیت شامل موضوعات بالینی وغیربالینی می باشد.
برنامھ بھبود کیفیت بایستی دارای شاخص ھای عملکردی اختصاص ی، قابل اندازه گیری ، واقع بینانھ، و دارای زمان بندی باشد.
مستندات نشان می دھند کھ اجرای برنامھ ھای بھبود کیفیت و اقدامات اصلاحی، بھ طور دائمی پایش می شوند.
•    جمع  آوری و تحلیل  داده ها
داده ھای بخش جمع آوری و رایانھ ای می شوند.
علت منطقی جمع آوری ھر داده ،شرح داده شده است•
چک لیست برای ممیزی داخلی بخش وجود دارد.
ممیزی انجام می شود.
تحلیل نتایج ممیزی و طراحی و اجرای برنامھ مداخلھ ای مناسب بر اساس آن، مستند شده اند.
ھر بخش حداقل دارای یک پایانھ کامپیوتری مخصوص بھ خود می باشد کھ متصل بھ سیستم رایانھ ای بیمارستان است.
گردآوری:یوسف ترکی مسئول واحد بهبود کیفیت

فرم خام گزارش خطا

موارد که باید گزارش شوند