Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
AWT IMAGE
:: ::
بخش‌های اصلی
صفحه اصلی::
آشنایی با مرکز::
حوزه ریاست::
معاونت آموزشی و پژوهشی::
مدیریت خدمات پرستاری::
واحدهای پشتیبانی ::
درمانگاه های تخصصی::
بخشهای درمانی مرکز ::
واحدهای پاراکلینیکی::
بهبود کیفیت::
واحد رسیدگی به شکایات::
پزشک خانواده ونظام ارجاع::
تعامل با بیمار وخانواده::
ارتباط با کارکنان مرکز::
دپارتمان روانپزشکی و روانشناسی::
گزارش دهی خطا::
تکریم ارباب رجوع::
واحد فناوری اطلاعات ::
قوانین و مقررات::
مناقصه ها و مزایده ها ::
RSS پایگاه ::
درباره ما ::
گالری تصاویر::
::
فرم ارتباط با معاون آموزشی

AWT IMAGE

..
اموررفاهی کارکنان

AWT IMAGE

..
فرم ارائه پیشنهاد

AWT IMAGE

..
جستجو در پایگاه

جستجوی پیشرفته
..
نظرسنجی
سايت بيمارستان بهشتي را چگونه ارزيابي مي كنيد؟
عالي
خوب
متوسط
ضعيف
   
..
هواشناسی

AWT IMAGE

..
:: دستورالعمل گزارش نویسی در پرستاری : دستورالعمل گزارش نویسی در پرستاری ::

  مقصود (خط مشی):

  به منظورثبت وضعیت جسمی ، روانی ومراقبتی بیمار،تبادل وانتقال اطلاعات اساسی ازفردی به فرد یاافراد دیگر ،به عنوان سند ومدرک پایداروثابت ،گزارش پرستاری درهرشیفت کاری که شامل وضعیت عمومی(سطح هوشیاری و علائم حیاتی)،تغییرات حاد(عینی و ذهنی)،رژیم غذائی واشتها، I&O ،خواب واستراحت،فعالیت وتحرک بیمار،اقدامات پاراکلینیکی وپیگیری آنها،مشاوره ها،اعزام وانتقال به سایرمراکز،مراقبتهای خاص پرستاری،اجرای دستورات STAT و PRN و آموزش به بیمارمیباشد بطور جامع وکامل درپرونده بیمارثبت وممهور به مهر پرستار وامضاء وی میشود. همچنین تاریخ و ساعت کلیه اقدامات درج میگردد..

  دامنه کاربرد: کلیه بیماران بستری و تحت نظر

  مسئولیت و اختیار: پرستارو بهیار

  خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح

  1. حقیقت Actual 2. دقت Accuracy 3. کامل و مختصر Completeness Concies

  4. پویا Current ness 5. سازماندهی Organization 6. محرمانه Confidential

 

  حقیقت در گزارش نویسی

  گزارش صحیح بایستی حقایق را بیان نماید, اطلاعات واقعی منجربه تفسیر و درک اشتباه نمی گردد.

  گزارش باید شامل اطلاعات عینی و توصیفی درباره پدیده هایی باشد که پرستار می بیند, می شنود, می بوید و احساس می کند.

  - از کاربرد کلماتی که ایجاد شک, تردید و یا ابهام در فرد خواننده گزارش می نماید جدا خودداری نمایید.

  - بهیچ عنوان از کلماتی چون به نظر می رسد, ظاهرا و ممکن است استفاده نکنید.

  گزارش صحیح: بیمار اظهار می دارد دچار اختلال در خواب است, قادر به انجام کارهای خود نیست, حوصله صحبت با دیگران را ندارد, اشتهای خوبی به غذا ندارد.

  گزارش غلط: بیمار افسرده به نظر می رسد.

  دقت در گزارش نویسی

  موارد ثبت شده درباره بیمار بایستی دقیق باشد تا اعضاء تیم درمان بتوانند به آن اعتماد کنند

  گزارش صحیح: بیمار cc 360 مایعات (آب) مصرف نموده است.

  گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است.

  علائم اختصاری استاندارد را نیز دقیق هجی نمایید و سپس در گزارش نویسی استفاده کنید.

  - در ثبت گزارشات پرستاری به هیچ عنوان نبایستی اقدامات مراقبتی و درمانی که توسط یک پرستار انجام می شود توسط پرستار دیگری ثبت یا چارت گردد.

  - در گزارشات پرستاری در ارتباط با اقدامات درمانی و مراقبتی بایستی به وضوح ذکر گردد چه کاری, توسط چه کسی و چه زمانی انجام شده است .

  - چنانچه گزارش پرستار ی دقیق و با اطمینان نباشد قانوندانان نیز در حیطه کاری خود و قضاوت دچار شک و ابهام می گردند و در نتیجه رای صادره قابل اعتماد نیست

  - عامل دیگر جهت اطمینان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده می باشد. امضاء شخص بایستی دارای مشخصات زیر باشد: نام و نام خانوادگی, سمت، رتبه، تاریخ و ساعت

  کامل بودن گزارش :

  - اطلاعاتی که در گزارشات پرستاری ثبت می گردد بایستی کامل و در ضمن مختصر نیز باشد. نوشته های مختصر درک آسانی دارد و نوشته های طولانی خواندنش مشکل است و وقت را تلف می نماید.

  - در تهیه گزارش پرستاری بایستی از کاربرد کلمات غیرضروری اجتناب نمود

  مثال

  گزارش طولانی

  انگشتان پای چپ مددجو گرم و صورتی رنگ است, التهاب وجود ندارد, بازگشت و پرشدگی مویرگی خوب است, نبض روی پایی در پای چپ قوی است, نبض روی پا درهر دو پا احساس می شود.

  گزارش مختصر

  انگشتان پای چپ گرم و صورتی رنگ بوده, بستر ناخنها نشان می دهد که بازگشت خون طی دو ثانیه انجام گردید, نبض روی پایی قوی, 4 + دو طرفه و بدون التهاب است.

  پویا بودن گزارش :

  علائم حیاتی - تجویز دارو و اقدامات درمانی - آماده کردن بیمار برای تستهای تشخیصی - تغییر در وضعیت سلامت -

  پذیرش, انتقال, ترخیص یا مرگ بیمار - درمان تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار

  سازماندهی گزارش :

  اطلاعات ثبت شده بایستی دارای نظم بوده و سازماندهی شوند و بهتر است از فرمهای مخصوص استفاده گردد

  محرمانه بودن گزارش :

  کلیه گزارشات باید محرمانه ودور از دسترس همراهان و وابستگان بیمارباشد.

  بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

  مشکلات بالقوه قانونی در ثبت گزارش

  عدم تطابق محتوی گزارش با استانداردهای حرفه ای - محتوی گزارش منعکس کننده نیازهای بیمار نباشد -

  محتوی ناقص یا بی ثبات - محتوی توصیف کننده موارد غیر عادی نباشد - محتوایی که منعکس کننده دستورات طبی نباشد- وجود خط و فضای خالی بین خطوط ثبت شده گزارش نویسی - امضاء گزارشات تهیه شده پس از امضاء فرد دیگر - تحریف گزارش - وجود چند نوع دست خط در تهیه یک مورد گزارش- ناخوانا بودن گزارش - ناخوانا بودن گزارش

  بهم ریختگی و کثیفی گزارش - جا افتادن تاریخ و زمان و گزارش متناقض - رونویسی اشتباهات

  امضاء نامناسب گزارش توسط پرستار - لاک گرفتن بخشی از محتوای گزارش نویسی - ثبت قبل از انجام مداخله مورد لزوم

  از این رو پرونده ای که به صورت صحیح و کامل تکمیل شده باشد بهترین مدافع شما می باشد.

  اگر مطلبی از قلم بیفتد و در پرونده ثبت نشود به دفاعیات ما آسیب می رساند

  جهل به قانون رفع مسئولیت نمی کند

  چنانچه جزئیات اقداماتی که برای بیمار انجام می گیرد در پرونده ثبت نمایید اثبات صحت اقدامات انجام شده آسانتر خواهد بود.

  تناقضات موجود در پرونده که ناشی از خطاهای سهوی نوشتاری می باشد را بر طرف کنیم.

  ثبت هر نکته ای در پرونده ممکن است در دادگاه بتواند از کادر درمانی حمایت نماید ولی وجود هر اشکالی در پرونده بالینی می تواند بر علیه کادر درمانی بکار رود.

  ثبت هر نکته ای ایجاد مسئولیت می نماید.

  توجه نمایید مرخصی موقت و غیبت بیمار چه موجه، چه غیر موجه باید حتما در پرونده ثبت گردد.

  از دسترسی اقوام و بستگان و افراد غیر مسئول به پرونده بالینی بیمار جددا ممانعت بعمل آورید.

  در تمامی برگه های پرونده بالینی بیمار مشخصات را با دقت تکمیل نمایید.

  انتهای گزارشات را با خط ممتد تا انتهای سطر ببندید تا جلوی هر گونه سوء استفاده و اضافه نمودن مطلب به آن نوشته را بگیرید.

  شرح فعالیتها ( روشهای اجرایی):

  1. به منظور عدم اتلاف وقت ، انتقال مطالب و اطلاعات و سرعت بخشیدن به کارها ، گزارش خوانا و مرتب ،خلاصه و مفید باشد .

  2. از خودکار آبی و مشکی جهت ثبت گزارشات استفاده شود و از مداد استفاده نشود .

  3. جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات بطور کامل از 1 تا 24 نوشته شود .

  4. جهت ثبت علائم حیاتی حتی المقدور از چارت های گرافیکی آن استفاده شود.

  5. نوشتن نام و نام خانوادگی بیمار در هر صفحه ضروری است چرا که با ثبت نام و نام خانوادگی بیمار در شروع هر صفحه گزارش می توان از بروز اشتباه در این زمینه جلوگیری نمود

  6. از اختصارات استاندارد و بین المللی استفاده گردد و از اختصاراتی که ممکن است معانی مختلفی داشته باشند نباید استفاده شود .

  7. نباید دست خط های مختلف در ثبت وجود داشته باشد .

  8. از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش بوسیله لاک یا سیاه کردن اجتناب نمایید

  دستورالعمل جهت تصحیح موارد اشتباه در گزارش به شرح ذیل است:

  I. بر روی مورد اشتباه خط کشیده اما به نحوی که نوشته قابل خواندن باشد.

  II. در قسمت بالای مورد اشتباه بنویسید : اشتباه است یا Error .

  III. تاریخ و سمت خود را پس از ثبت مورد فوق در گزارش بنویسید.

  9. برای اضافه کردن مطلب جدید به گزارشات قبلی، علاوه بر درج تاریخ و ساعت جدید ، بنویسید ضمیمه گزارش قبلی(تاریخ و ساعت گزارش قبلی را نیز درج کنید) و امضا نمائید .

  10. از گنجانیدن مطالب جدید در لابلای گزارش قبلی خودداری کنید .

  11. در صورت طولانی بودن گزارشات باید نوشته شود(ادامه دارد) امضا شود و بعد وارد صفحه بعدی شد .

  جهت ثبت گزارش پرستاری از برگه های استاندارد استفاده نمایید.

  1. وضعیت عمومی و همودینامیک بیمار را بر اساس علایم بالینی و آزمایشگاهی ثبت نمایید.

  2. تعداد و ریتم ضربان قلبی- تنفسی بیمار و عملکرد سیستمهای حیاتی بدن را ثبت کنید.

  3. در صورت استفاده از هر گونه وسایل مکانیکی (ونتیلاتور ، مانیتور، پیس میکر و......) جهت مراقبت ازبیمار توضیحات لازم را یادداشت نمایید.

  4. وضعیت خواب واستراحت و میزان فعالیت و وضعیت دفعی بیمار را حتماً ثبت کنید.

  نکات مهم در زمینه اصول نگارشات پرستاری

  5. در صورتیکه نیاز به نقل قول از سوی بیمار است، عین گفته های بیماررا گزارش نمائید

  6. از انتقاد سایرین در گزارش های پرستاری خودداری نمائید.

  7. تمام اقدامات دارویی، درمانی همراه با ساعت اجرای آنها و واکنشهای بیماررا ثبت نمایید.

  8. ضروری است کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد.

  9. کلیه اطلاعات ضروری را در مورد دستورات داروئی اجرا شده ثبت نمائید. ( نام دارو ، دوز داروئی ، تاریخ و ساعت شروع ، زمان و راه تجویز دارو ).

  با توجه به داروهایی که بیمار مصرف می کند ، عوارض جانبی آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نمایید.

  با توجه به تشخیص اصلی یا تشخیص افتراقی بیمار ، علایمی را که می تواند در تشخیص قطعی بیمار ، سیر بیماری ، تصمیم گیری برای درمان ( شروع ، ادامه ، قطع دارو و یا اعمال جراحی و....) کمک کننده باشد حتما" گزارش نمائید.

  10. از ثبت اقدامات پرستاری قبل از اجرای آنها اجتناب کنید.

  11. پس از مشاهده هر گونه وضعیت غیر عادی یا ارائه مراقبت های خاص (ایزولاسیون) در اسرع وقت اقدام به گزارش نویسی نمائید.

  12. انحصاراً در گزارش، مراقبتهایی را که خود ارائه نموده و یا بر اجرای آنها نظارت داشته اید ثبت نمایید.

  13. گزارش پذیرش بیمار باید بسیار کامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بیمار، نحوه ورود (با پای خودش ، با برانکارد، توسط اورژانس 115، توسط همراهیان و... ) ، وضعیت هوشیاری بیمار، علائم حیاتی هنگام ورود و سایر موارد مهم مشاهده شده باشد.

  14. اقداماتی را که باید در شیفت های بعدی انجام و یا پیگیری شوند گزارش نمایید. (آمادگی جهت آزمایشات پاراکلینیکی ، تشخیصی ، جواب مشاوره ها و... )

  15. انواع آزمایشات پاراکلینیکی بیمار را درصورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید.

  16. درصورت بروز موارد غیر طبیعی در وضعیت همودینامیک بیمار، آزمایشات پاراکلینیکی ومشاهده عوارض جانبی داروها ، موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقیق در گزارش ، در صورت ضرورت به پزشک اطلاع دهید.

  17. در صورتیکه بیمار از طریق داخل وریدی مایع دریافت می کند میزان مایع دریافتی در شیفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظیم سرم بیمار میزان مایع دریافتی وی را در گزارش قید نمایید.

  درصورتیکه بیمار دستور کنترل میزان جذب و دفع مایعات ( I&O ) را دارد باید فرم کنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و میزان جذب و دفع در هر شیفت با ذکر نوع و روش دریافت مایعات همچنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی بطور دقیق ثبت شود.

  1. ثبت هر گونه حادثه یا اتفاقی که سلامتی بیمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارویی و.... ) ضروری است !

  2. مسئولیت درج صحیح دستورات پزشک در کاردکس با پرستار مسئول شیفت است و باید در این زمینه دقت کافی برای جلوگیری از بروز اشتباهات بعمل آید.

  3. دستورات اجرا نشده پزشکان را با ذکر علت ثبت نمایید.

  4. کشیدن دایره قرمز دور دارو به معنی ندادن دارو به بیمار می باشد (در برگه گزارش پرستاری در قسمت ثبت داروها).

  5. در صورت ندادن دارو به هر علت و کشیدن دایره دور ساعت تجویز باید علت آن در بالای ساعت تجویز دارو بطور مختصر ذکر شده ودر گزارش پرستاری نیز در مورد آن توضیح داده شود.

  6. اطلاعاتی را که خودتان به پزشک معالج گزارش می نمایید (حضوری، تلفنی) دقیقا ثبت کنید.

  7. در صورت نیاز به ثبت گزارش تلفنی ، شرایط زیر را بطور کامل رعایت کنید:

  I. دستور تلفنی در برگه دستورات پزشک ثبت و توسط 2 پرستار امضاء شود.

  II. دستور تلفنی ظرف مدت 24 ساعت به امضاء پزشک مربوطه رسانده شود.

  III. زمان برقراری تماس تلفنی ، نام و سمت شخصی که با وی تماس گرفته شده، نام شخص تماس گیرنده، اطلاعات داده شده و اطلاعات گرفته شده ثبت شود

  8. از مواردی که منجر به تحریف گزارش می شود اجتناب کنید از جمله:

  I. اضافه نمودن مواردی به گزارش بدون آنکه تعیین شود که موارد مذکور بعداً اضافه شده است.

  II. ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری

  III. دوباره نویسی و یا تغییر گزارش

  IV. اضافه نمودن مواردی به یادداشت های سایرین

  V. تخریب یا مخدوش نمودن گزارشهای قبلی یا موجود

  VI. حذف نکات مهم گزارش.

  VII. ثبت تاریخ گزارش به نحوی که موید این مساله باشد که در زمان قبلی ثبت شده است.

  9. گزارش عملیات احیاء قلبی ریوی ( C.P.R ) بطور کامل و جامع با ذکر کلیه مراحل احیا باید در پرونده ثبت شود.

  10. در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاری وابتدا وانتهای گزارش جای خالی وجود نداشته باشد.

  11. آموزشهای ارائه شده به بیمار را در گزارش پرستاری ذکر نمایید.

  12. در خصوص مشاوره­های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آنها داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه بطور مستقیم و بدون اطلاع پزشک معالج اجرا گردد.

  13. پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاری ، با نوشتن نام خانوادگی و سمت خود گزارش را به مهر اسمی خود مهمور نموده و امضاء نمائید و سپس در پایین گزارش خط بکشید.

  از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار با صفات ناخوشایند بپرهیزید.

  1. در صورتیکه بیمار شفاها" مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی می نماید ، دقیقا" گزارش نمائید.

  2. گزارش پرستاری باید در انتهای شیفت برای پرهیز از اشتباه و خط خوردگی نوشته شود.( در بخشهای ویژه و یا در صورتی که روش تقسیم فعالیت به صورت case method باشدگزارش پرستاری باید به صورت پیوسته ثبت گردد و در انتهای شیفت بسته شود )

  چه مواردی توسط پرستار در پرونده بیمار باید ثبت شود؟

  1-دستورات روتین یا ثابت :

  باید واضح و روشن نوشته شده و به امضای پزشک رسانده شود و همیشه در بخش نگهداری گردد.

  2-دستورات PRN :

  باید نام ،دوز و راه مصرف دارو توسط پزشک قید شود.

  3- دستورات تلفنی:

  دستورات تلفنی راه سریع و مناسب در انتقال اطلاعات می باشد. و طبق دستورالعمل ارائه شده دستورات تلفنی عمل گردد.

  4--دستورات شفاهی :

  در شرایط بحرانی مثل دستورات تلفنی عمل می گردد.

  5-دستورات پزشک مشاور:

  باید به تایید پزشک معالج رسانده شود. ( Reorder شود)

  6) ثبت رفتار بیمار :

  مشاهده رفتار بیمار در رابطه با مشکلات سلامتی یا در رابطه با بیماری اوست .

  رفتار فقط شامل عکس العمل های جسمی نمی شود ‘ بلکه شامل تغییرات در خلق و خوی مثل افسردگی و گوشه گیری و تغییر در ارتباط کلامی و غیر کلامی و عکس العمل های فیزیولوژیک نیز می شود.

  در شرح ارتباط کلامی با بیمار باید عین کلمات و جملات بیمار نوشته شود.

  7-عکس العمل بیمار نسبت به اقدامات درمانی و پرستاری :

  مثال : اثر مسکن بر درد ‘ اثر پاشویه بر تب ‘ گرما و سرما بر کاهش تورم و ...( مبنای گزارش درک بیمار و مشکلات عینی اوست ) .

  8-ثبت حوادث غیر مترقبه :

  فرار ‘ سقوط ‘ حساسیت و آلرژی ‘ برق گرفتگی ‘ کما ‘ ایست قلبی و تنفسی ‘ خودکشی باید با ذکر ساعت و توضیحات کامل و اقدامات انجام شده ونیز در جریان قرار دادن مسئولین ‘ ثبت گردد.

  در هنگام وقوع حوادث باید مدیر بیمارستان را در جریان قرار داد زیرا مدیران لایق ترین افراد برای تشخیص موارد قانونی و انجام اقدامات لازم هستند .

  هم چنین باید اقدامات لازم ایمنی یا حفاظتی ‘اطلاع به پزشک ‘ حمایت و آموزش ‘ ابزار و وسایل مورد استفاده برای حفظ ایمنی بیمار ‘ قبل و بعد از حادثه ثبت گردد.

  درنوشتن گزارش حوادث موارد زیر باید رعایت شود :

  نوشتن نام پرستاری که حادثه را دیده و با آن روبرو شده است به طورمختصرودقیق وکاملا عینی حادثه شرح داده شود.  

  هرگونه اقداماتی که توسط پرستار، پزشک ویا سایرهمکاران برای حادثه دیده صورت گرفته گزارش داده شود.

  برای حادثه تفسیروتعبیرنوشته نشود.

  حادثه باید هرچه سریعتربه مسئول مربوطه گزارش شود.

  گزارش حادثه باید با شماره مخصوص نوشته وحفظ گردد.

  گزارش نباید کپی شود.

  9-ثبت موارد پاراکلینیک :

  جواب آزمایشات ‘ گرافی ها ‘ باید ضمن اطلاع به پزشک و انجام پیگیری های لازم ثبت شده و برگهای لازم نیز در پرونده بیمار گذاشته شود .

  10-اقدامات درمانی که سایر اعضای تیم درمان انجام می دهند .

  11-ویزیتهای انجام شده و تعداد آن ( توسط فیزیوتراپیست ‘ مسئول تغذیه ‘ بیهوشی و...) .

  12-درد ‘ غذا و اشتها ‘ دفع ‘ استراحت و خواب (مخصوصا در شیفت شب ).

  13-پیشرفت بیمار‘ آموزشهای داده شده به وی .

  15-در بخش زنان و زایمان در مورد نوزاد نیز باید مطلبی نوشت (حتی در صورت سالم بودن نوزاد) .

  چه مواردی توسط پرستار در پرونده بیمار باید ثبت شود؟

  بررسی یافته‌ها ، نیازهای مراقبتی بیمار ، مراقبت‌های معمول مانند اقدامات بهداشتی ، اقدامات احتیاطی لازم جهت پیشگیری ، مداخلات شرح داده شده در برنامه مراقبتی ، معالجات پزشکی دستور داده شده توسط پزشک (دستورات پزشکی) ، نتایج تدابیر درمانی و مداخلات پرستاری ، فعالیت‌های بیمار ، داروهای تجویز شده ، درصد غذایی که بیمار در هر وعده دریافت می‌کند ، مشاوره‌های بیمار ، ثبت گزارش تلفنی در مورد مشکلات بیمار در موارد ضروری و نتایج آن ،

  انتقال بیمار به واحدهای دیگر مثل رادیولوژی، آزمایشات تشخیصی و ثبت زمان رفت و برگشت بیمار ، آموزش بیمار در بخش و هنگام ترخیص وی ، ارجاع بیمار به واحدهای مراقبتی دیگر

  گزارشات شفاهی

  گزارش شفاهی یک ارتباط سیستماتیک است که هدف آن انتقال اطلاعات ضروری برای مراقبت از بیماران می باشد.

  پرستاران روزانه چندین مرتبه از گزارش شفاهی استفاده می نمایند. در این نوع گزارش یک پرستار خلاصه ای از فعالیتها و شرایط بیمار در زمان ترک بخش برای استراحت و یا پایان شیفت را به پرستار دیگر منتقل می نماید.

  چهارنوع گزارش شفاهی توسط پرستاران استفاده می شود:

  · گزارش تعویض شیفت change of shift reports

  · گزارش تلفنی Telephone reports

  · گزارش انتقالی Transfer reports

  · گزارش حوادث اتفاقی Incident reports

  .در گزارش ترخیص بیمار این موارد باید ذکر شود:  

  * آموزش در زمینه مراقبت از خود در خانه.

  آموزش در زمینه مصرف دارو، نام دارو، دوز آن، هدف از تجویز دارو، اثر ات آن، زمان مصرف و عوارض جانبی احتمالی آن.

  * اطلاعات در زمینه دارو باید به صورت کتبی و شفاهی باشد.

  ساعات دقیق مصرف دارو ، روش‌های کار و درمان‌ها ، رژیم غذایی ، ارجاع و اولین ملاقات پس از ترخیص ، تمامی جنبه‌های بیماری یا اثرات درمان ، تمامی آموزش‌های ارائه شده باید در گزارش مربوط به بیمار و خلاصه‌ای از برنامه ترخیص ثبت شود. ،

  * دستورالعمل‌ها باید به صورت مکتوب در اختیار بیمار قرار گیرد.

  * اجرای روش‌های مراقبتی به صورت عملی نشان داده شود؛ و عملاً با بیمار و خا نواده اوتمرین کرد.

  گزارش فوتی

  وضعیت عمومی قبل از فوت (علائم حیاتی، علائم ذهنی- عینی با قید ساعت و تاریخ)

  ثبت ساعت بد حال شدن (در موارد نا گهانی)

  ثبت ساعت فوت، نحوه صدورگواهی فوت (گواهی فوت یا توسط پزشک مربوطه صادر گردیده یا توسط پزشک قانونی صادرمی گردد).

  در مورد فوت نوزاد، جنس،آپگار زمان تولد یا مرده بدنیا آمده، سن جنین ( که از 20 هفته به بالا نیاز به تاریخ و گواهی فوت دارد).

  راهنمایی مادر و خانواده جهت مشاوره ژنتیک و علت های فوت.

  ذکر این نکته در پرونده که جسد به چه کسی تحویل شد یا در سردخانه بیمارستان گذاشته شد.

  باید نام ونام خانوادگی جسد، سن، بخشی که بستری بوده و تاریخ فوت نوشته شده و روی کاور یا روی بدن وی و روی ملحفه چسبانیده شود.

  گزارش به اعضاء خانواده یا نزدیکان بیمار

  پرستاران می‌توانند تشخیص دهند که به کدامیک از ملاقات کنندگان بیمار می‌توان گزارش بیماری را داد. نتایج بیماری را معمولاً پزشک به بیمار اطلاع می‌دهد. به هر حال اطلاعاتی که به همراهان بیمار داده می‌شود، باید در نهایت احترام و توانایی درک شخص گیرنده پیام، و نیز دلسوزانه باشد.

  برخی از موارد قصور در پرستاران به ترتیب تکرار

  برخی از موارد قصور در پرستاران به ترتیب تکرار

  1- اجرای اشتباه درمان2 - سقوط بیمار و قصوردر ثبت آن و نداشتن صداقت 3- اشتباهات دارویی 4- قصور در مشاهده کردن و ثبت صحیح مشاهدات 5- بکارگیری تجهیزات ناقص و معیوب6-قصور در بررسی بیمار و گرفتن شرح حال

  7-قصور در بررسی و گزارش تغییرات 8-قصور در تعیین هویت بیماران و شناسایی بیمار 9-قصور در نگه داشتن اطلاعات محرمانه بیماران 10-قصور در ارزشیابی مراقبت و ثبت بموقع

  نکات اساسی در ثبت گزارش CPR

  زمان و نوع ایست (فقدان نبض یا تنفس) ، زمان شروع احیاء قبلی و ریوی CPR

  ریتم قلبی در زمان شروع دارو درمانی و پس از اجراء دارو درمانی ، ریتم قلبی در زمان شروع دفیبریلاسیون و پس از دفیبریلاسیون  

  نکات اساسی در ثبت گزارش لوله گذاری و اکسیژن درمانی و تجزیه گازهای خون شریانی ABG

  تعداد و میزان دفیبریلاسیون و واکنش بیمار نسبت به دفیبریلاسیون

  دارودرمانی(نوع و دوز و زمان و اسم فردی که دارو را برای بیمار تجویز و تزریق می نماید.

  واکنش مردمکها ، افراد عضوتیم احیاء

  زمان خاتمه CPR

  1. صدور دستور شفاهی یا تلفنی (پزشک معالج، رزیدنت یا انترن)

  2. تکرار دستور شفاهی یا تلفنی با تأکید بر دوز دارو و ساعت اجرا ( پرستار مربوطه)

  3. ثبت در پرونده بیمار (در برگه دستورات پزشک با ثبت زمان و نام پزشک دستور دهنده و سمت) (مسئول شیفت)

  4. کنترل دستور پزشک (با تیک زدن و شماره گذاری از پائین به بالا (مسئول شیفت)

  5. امضاء و تأئید دستور تلفنی و شفاهی (پرستار همکار در شیفت)

  6. اجرای دستور ( پرستار مربوطه)

  7. امضاء و مهر دستور در اولین فرصت (پزشک معالج، رزیدنت یا انترن)

  • گزارش ترانسفوزیون خون

  • درخواست خون: فرم درخواست خون سه برگی می باشد که مشخصات آن بایستی توسط پرستار به طور کامل و صحیح و دقیق پر شود ، ثبت ترانسفوزیون ها و حاملگی های قبلی در فرم درخواست خون نیز مسئول بانک خون را موظف به جستجوی آنتی بادی های ناخواسته در خون بیمار می کند

  • نمونه گیری از بیمار :ابتدا نام بیمار را پرسیده وسپس از وی خونگیری به عمل می آید، بعد از ریختن نمونه خون در لوله آزمایش نام و نام خانوادگی بیمار، شماره پرونده، نام بخش شماره اتاق و تخت بیمار را به طور واضح روی برچسب لوله بنویسد.

  • دریافت خون از بانک خون بیمارستان: مشخصات روی کیسه خون را با فرم درخواست خون چک کرده و بعد از اطمینان از انطباق با مشخصات بیمار، محتوی کیسه خون را از نظر سردی ، وجود لخته، همولیز، تغییر رنگ و

  • نشت خون از کیسه بررسی کنید و موارد غیر طبیعی را بلافاصله گزارش کنید.

  • گزارش ترانسفوزیون خون

  تزریق خون: مواردی که باید حین تزریق در کارت شناسایی یادداشت گردد شامل: تاریخ تزریق، ساعت تزریق ، تعداد واحد خون یا پلاسمای مصرفی، شماره کیسه های مصرفی ، علایم حیاتی بیمار طی زمان تزریق، امضاء پرستار

  نکات مهم حین تزریق:

  1. حداکثر مدت زمان تزریق خون 4 ساعت می باشد

  2. تشخیص هویت دقیق بیمار و کیسه خون

  3. قرار دادن صحیح سوزن تزریق در رگ

  استفاده از ست فیلتردار

  1. مراقبت متناوب از بیمار

  2. در صورت واکنش بیمار به خون بلافاصله متوقف شده و بعد از ان جام اقدامات لازم در گزارش پرستاری تاریخ وساعت واکنش و علائم مشاهده شده، نوع و مقدار خون یا فراورده های تزریق شده، زمان شروع و توقف خون، درمانهای انجام شده برای عوارض ثبت شود.

  3. کنترل علایم حیاتی به طور متناوب(قبل، حین و پس از تزریق خون)

  4. و ثبت در چارت ترانسفوزیون خون کرایوپرسیپیتیت ، محصولات لیوفیلیز همه محصولات خونی (خون کامل ، گلبول قرمز متراکم ، پلاکت باید با ست فیلتردار تزریق شود.

  5. در هر تزریق باید رگ مناسب آنژیوکت مناسب (نوع و شماره آن) انتخاب گردد.

  6. - در موارد روتین ( غیر اورژانس ) خون کامل و یا گلبول قرمز متراکم معمولاً در یک یا دو ساعت تزریق می شود ، ( ml/kg/h 4 -5 ) و بیش از 4 ساعت نباید طول بکشد ( در موارد اورژانس خون را با هر سرعتی می توان تزریق ) نمود ).

  7. یکی از مهمترین و حساس ترین و نقطه عطف تزریق خون تعیین هویت بیمار و انطباق آن با کارت شناسایی و فرم درخواست خون و کیسه خون درست قبل از تزریق خون می باشد.

  8. از دیگر نکات با اهمیت حضور پزشک معالج بر بالین بیمار می باشد. در 15 دقیقه اول که بیش از 90 % عوارض حاد رخ می دهد باید تزریق آهسته باشد ml/kg/h ) 2 -3 ) و کنترل علایم زیر که از مهمترین نشانه های واکنش همولیتیک می باشد می تواند در شناسایی زودرس آن کمک کند.

  9. گزارش مانیتورینگ قلب

  10. تاریخ و ساعت شروع مانیتورینگ، لیدهای استفاده شده، ریتم های خوانده مثال: مانیتور بیمار ریتم سینوسی با PVC با HR=150 را نشان داد بیمار شکایت از درد قفسه سینه و تپش قلب دارد.

  11. گزارش نویسی در بخش روان

  در گزارش نویسی در بخش روانپزشکی علاوه بر موارد بالا باید موارد زیر بررسی و در گزارش قید گردد.

  - لازم به ذکر است که موقع نوشتن گزارش عین جمله بیان شده توسط بیمار و عمل انجام شده بدون تحریف در گزارش قید گردد.

  علایم و نشانه های اختلالات روانی

  — نشانه ( sign ): یافته عینی که متخصص بالینی مشاهده می کند: عواطف محدود، کندی روانی حرکتی

  — علامت ( symptom ): تجربه ذهنی توصیف شده توسط بیمار: خلق افسرده، کاهش نیرو

  — نشانگان ( syndrome ): گروهی از علایم و نشانه ها

  علایم اختلالات روانی دارای دو ویژگی است:

  — شکل علامت ، محتوای علامت

  — زمانی نشانه ها به عنوان بیماری اهمیت پیدا می کنند که :

  شدت آنها بسیار زیاد باشد ، برای مدت زمان طولانی باقی بمانند ، عملکرد فرد را بر هم زنند

  — خلق Mood :حالت هیجانی نافذ و مستمرکه به طور ذهنی احساس شده و به وسیله شخص گزارش می شود در زیر انواع آن ذکر شده است.

  • Eutymic خلق متعادل

  • Elvatad بالا

  • Euphoria نشئه

  • Expansive گسترده یا بسیط

  • Ecstasy خلسه

  • Dysphoric ملال انگیز

  • Depressed افسرده

  • Alexithymia ناتوانی در بیان خلق

  • Swing خلق نوسان دار

  • Irritable تحریک پذیر

  • Agitation اضطراب همراه با بی قراری شدید حرکتی

  — عاطفه Affect : حالت ظاهری چهره و پاسخگویی هیجان شخصی که قابل مشاهده می باشد،که انواع آن به شرح ذیل است.

  • Appropriat متناسب

  Inappropriat نامتناسب

  • Restriected محدود

  • Blunted کند

  • Surface سطحی

  • Labile بی ثبات

  • Swimming شناور

  • ظاهر Appearance

  وضع ظاهری و وضعیت فیزیکی کلی بیماردر نظر مصاحبه کننده با توجه به حالت و وضعیت اندام، توازن، لباس و آراستگی او در این قسمت توصیف می شود.

  آرایش Grooming

  • لباس Dressing

  • بهداشت hygiene

  رفتار و فعالیت روانی حرکتی psychomotor activity

  — به صورت افزایش یا کاهش حرکت ویا حرکت غیر عادی ظاهر شود.

  • پژواک رفتار Echoparaxia : تکرار دقیق حرکات فرد دیگر

  • کاتتونیا Catatonia :اختلال حرکتی در اختلالات عضوی و غیرعضوی

  • منفی کاری Negativism : مقاومت بدون انگیزه

  • کاتاپلکسی Cataplexy : کاهش ناگهانی و موقتی تونیسیته عضلانی

  • رفتار کلیشه ای Stereotypy : الگوی ثابت و تکراری حرکات و تکلم

  • ادا و اطوار Mannerism : رفتارهای غیرلازم با القا معنی و مفهوم خاص به مخاطب

  • گنگی Mutism : خاموشی بدون اختلالات ساختمانی

  • بیش فعالی overactivity :

  • خودکاری :Automatism فعالیت نمادین و ناخودآگاه

  • خودکاری دستوری Command automatism : اطاعت محض

  — کاهش فعالیت Hypokinesis : کندی حرکتی و شناختی

  — تکلم Speech

  • فشارتکلم :(pressure speech) تکلم سریعی که حجم ان زیاد و قطع ان مشکل میباشد .

  • حرافی( Logorrhea ) :تکلم منطقی مربوط و پر حجم

  • فقر کلامی ) poverty of speech ) محدودیت در حجم صحبت ، پاسخ ها ممکن است یک سیلابیباشد

  • دیس پرو سودی( Dysprosdy ) :فقدان اهنگ طبیعی کلام

  • دیزارتری ( Dysarthria ) : اشکال در ادای کلمات و نه در پیدا کردن کلمات یا دستور

  • لکنت زبان( (Stuttering :تکرار مکرر یا تطویل یک صوت یا سیلاب

  • بریدگی (Cluttering ) : تکلم غیر عادی و ناموزون به صورت ادای سریع و انفجاری کلمات

  نگرش Attitude

  • همکاری Cooperative

  • طفره رفتن Evasive

  • دوستانه Friendly

  • دفاعی guarded

  • خصمانه Hostile

  • دست انداختن Manipulation

  • غیر همکارانه Non cooperative

  • خوش بینانه Optimistic

  • بدبینانه Pessimistic

  — اختلالات درکی perception disorder
توهم Hallucination درک حسی اشتباه از محرک خارجی که وجود ندارد.

  — توهم شنوایی ( Auditory )

  — توهم بینائی ( Visual )

  — توهم لمسی ( Tactile )

  — توهم چشایی ( Gustatory )

  — توهم بویای( Olfactory )

  — توهم جسمی ( Somatic )

  — توهم لی لی پوتی ( Lilliputian )

  خطای حسی Illusion درک حسی اشتباهی

  فکر thought اختلال در

  — فرم

  — فرایند یا جریان

  — محتوای تفکر

  فرم فکر

  — تفکر عینی یا Concrete thinking

  — تفکر انتزاعی یا Abstract thinking

  فرآیند یا جریان فکر

  • تفکر بی ربط Incoherence

  • تفکر اوستیتیک Autistic thinking

  • تفکر سحر امیز Magical thinking

  • پرش افکار Flight of Ideas

  • کندی تفکر Retarded thinking

  • حاشیه پردازی circumstantiality

  • تفکرمماسی Tangentiality

  • تکرار یا در جا زدن Perseveration

  • رفتار کلامی کلیشه ای Verbigeration

  محتوای فکر

  — هذیان ( delusion ) عقیده باطلی است که متناسب با فرهنگ نبوده و با منطق قابل اصلاح نمی باشد.

  1-هذیان گزندو اسیب ( (Persecutory 2- هذیان انتساب( Delusion of Reference )

  3-هذیان مسموم شدن، هذیان نفوذ (ربایش افکار، کاشتن افکار، پخش افکار) و هذیان حسادت

  • - هذیان بزرگ منشی ( Grandeur 5- هذیانهای افسردگی ( هذیان گناه، هذیان نفی وجود، 6-هذیان فقر، هذیان خود بیمار انگاری ) 7- فکر وسواسی ( Obsession )8- ترس بیمار گونه ( Phobia )

  نظام حسی شناختی

  • آگاهی و سطح هوشیاری

  • جهت یابی

  • حافظه

  • توجه و تمرکز

  • توانایی خواندن و نوشتن

  • توانایی دیداری فضایی

  • سطح معلومات و هوش

  • نظام حسی شناختی

  هوشیاری و حالت آگاهی 

  الف اختلال هوشیاری :

  1- عدم آگاهی به زمان و مکان Disoriantation 2- ابر گرفتگی شعور Clouding of consciouness 3- بهت Stupor 4- دلیریوم Delirium 5- اغتشاش شعور confusion

    ب- اختلال توجه:

  1- حواس پرتی Distractibility 2- بی توجهی انتخابی Selective inattention 3- گوش به زنگ بودن Hypervigiliance

  ج- تغییرات تلقین پذیری :

  1- خواب تلقینی Hypnosis 2- اختلال روانی القایی بین دو یا سه نفر Folie a trois/ folie a deux

  ادامه نظام حسی شناختی
سطوح حافظه: فوری - نزدیک - گذشته نزدیک - گذشته دور - اختلال حافظه

  • فراموشی Amnesia : پارامنزیا Paramnesia - هیپرمنزیا – و.....

  قضاوت judgment : قضاوت خودکار Automatic judgment - قضاوت انتقادی

  • Critical judgment - قضاوت مختل Impaired judgment

  • بینش Insight : بینش تخریب شده Impaired insight - بینش عقلایی Intellectual insight - بینش واقعی True insight

  سوابق :این سند به مدت یکسال معتبر می باشد و در دونسخه یک نسخه در clear book موجود در بخش و یک نسخه در دفتر حاکمیت بالینی نگهداری می شود.

  پیوستها:

  مشخص کردن تغییرات: پس از اعمال تغییرات به بخشها اعلام خواهد شد.

  بازنگری، تصویب و تجدید نظر : طبق دستورالعمل بازنگری مصوب مستندات موجود در مرکز

  رفرنس: کتاب مرجع استاندارد خدمات پرستاری – انتشارات سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران nurse .b;ogfa.com

  تعریف:

 

 

  تهیه کننده:

  م. تاره

  (سوپروایزر آموزشی)

  کنترل کننده:

  ش.حاتمی

  (مترون)

  

  تصویب کننده نهائی:

  دکتر ع.آرمانی کیان

  (رئیس مرکز)

دفعات مشاهده: 5569 بار   |   دفعات چاپ: 236 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 1 بار   |   0 نظر
>
برای مشاهده کل مطالب بخش دستورالعمل گزارش نویسی در پرستاری اینجا را کلیک کنید.