Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
:: ::
:: فرم گزارش دهی خطا ::

کد رهگیرى این فرم: P415-F485-U0-N559779          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: فردی که دچار خطا شده است

مشخصات فردی که دچار خطا شده است
وضعیت استخدامی،سابقه کار،سطح تحصیلی
گزارش دهنده
پزشک
ماما
پرستار
پرسنل اتاق عمل
سایر
بخش گزارش دهنده
زمان بروز خطا
صبح
عصر
شب
تاریخ

تاریخ شمسى:

خطای منجر به آسیب
آسیب به بیمار
آسیب به تجهیزات
آسیب به پرسنل
آسیب به سیستم
شدت عوارض و مشکلات ایجاد شده
بدون عارضه
خفیف
شدید
منجر به آسیب
منجر به مرگ
:: نوع خطا

نوع خطا
عوامل و شرایط ایجاد کننده خطا
:: نوع خطا ها

خطاهای مرتبط به شاخص ایمنی بیمار
سقوط بیمار
زخم بستر
ترومای زایمانی
فلبیت
سوختگی در بخش
سایر موارد
خطاهای دارویی :
داروی اشتباه (ناخوانا بودن نسخه )
شباهت دارویی در شکل و نام دارو
حذف یک دوز دارو
اشتباه در دوز دارو
شناسایی بیمار به طور نا صحیح
اشتباه در نحوه تجویز دارو
اشتباه در سرعت انفوزیون
تداخل دارویی
اشتباه در زمان دادن دارو
حذف دارو
عدم آگاهی از عوارض دارو
سایر موارد
عوارض ترانسفوزیون خون:
گروه خونی اشتباه
عدم ثبت عوارض انتقال خون
شناسایی بیمار به طور ناصحیح
ثبت ناقص فرایند خون (2 امضاء و ..)
عدم گزارش تزریق خون
عوارض بیهوشی که باعث آسیب به بیمار شده است:
چک نکردن کامل پرونده بیمار
استفاده نامناسب از گازهای بیهوشی
اینتوباسیون نامناسب
سایر موارد
خطاهای تشخیصی:
تشخیص قبل از و بعد از عمل براساس یافته های پاتولوژی و جراحی
سایر موارد
عفونت های بیمارستانی :
عفونت ادراری
عفونت تنفسی
عفونت محل زخم
سپسیس
خطاهای مرتبط به شاخص ایمنی بیمار (خطاهای مراقبتی )
خطاهای آزمایشگاهی :
شناسایی بیمار به طورنا صحیح (تشابه اسمی )
شرایط نمونه گیری و نکهداری نمونه به صورت نا مناسب
جواب اشتباه آزمایش (اشتباه تایپ )
غلط بودن جواب آزمایش
نسخه خوانی اشتباه
خطای ارسال نا صحیح نمونه از بخش به آزمایشکاه
عدم ثبت آزمایشات درخواستی
عدم اعلام نمونه اورژانس
تاخیر در پاسخ دهی آزمایش
سایر موارد
خطاهای رادیولوژی :
اتفاقات ناگوار در انتقال بیمار به رادیولوژی
ناقص بودن درخواست رادیولوژی
شناسایی بیمار به طور ناصحیح
پوزیشن نامناسب بیمار
عدم هماهنگی در ارجاع بیمار به بخش رادیولوژی
نبودن پرستار در انتقال بیمار
عدم ثبت درخواست رادیولوژی در سیستم HIS
سایر موارد
خطاهای جراحی :
شناسایی بیمار به طورنا صحیح (تشابه اسمی )
جا گذاشتن جسم خارجی
خونریزی یا هماتوم بعد از عمل
انجام عمل اشتباه در موضع اشتباه عمل غیر ضروری
تکنیک اشتباه جراحی
عدم رعایت فرایند استریلیزاسیون
عدم وجود باند/دستبند شناسایی
ناقص بودن ست جراحی
سایر موارد
خطاهای مربوط به تشخیص بیماری :
عدم تشخیص
تاخیر در تشخیص
تشخیص اشتباه
خطاهای ثبتی :
ناخوانا بودن دستورات پزشک
خطا در ثبت کاردکس و کارت دارویی
ناقص بودن گزارشات پرستاری
خطا در ثبت دستورات شفاهی
خطا در ثبت علائم حیاتی
خطا در ثبت فرایند مشاوره
قرار دادن مدارک اشتباه بیمار در پرونده دیگر
نسخه نویسی ناقص پزشک
عدم دقت در سوابق بیمار توسط پزشک
سایر موارد
خطاهای سیستمی :
نقص یا عدم مهارت در انجام وظایف شغلی
عدم مصرف دارو توسط بیمار
عدم اطلاع به موقع جواب آزمایشات بیمار به پزشک
عدم تحویل زیور آلات بیمار به همراهان
کمبود تجهیزات
خرابی تجهیزات
عدم حفاظ مناسب تخت
بی کفایتی نگهبان
فیزیک نامناسب بخش
عدم ارتباط مناسب با بیماران و همراهان
سایر موارد
:: عموامل و شرایط

عوامل و شرایط ایجاد کننده خطا:
شیفت طولانی و پشت سر هم
مشکلات شخصی
کمبود آگاهی پرسنل ( مهارت علمی )
ازدحام بیمار و همراهان
تازه کار بودن پرسنل
کمبود نیرو نسبت به بیمار
ارتباط نامناسب با همکاران
تاخیر در انجام مداخلات و مراقبت ها توسط کادر درمان ( پزشک – پرستار )
ناتوانایی در انجام پروسیجر ها (مهارت عملی )
سایر موارد
:: پیشنهادات و انتقادات

پیشنهادات جهت جلوگیری از موارد مشابه