شکایت داروئی


کد رهگیرى این فرم: P534-F590-U0-N465520          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: مشخصات فرد شاکی

نام و نام خانوادگی:
شماره تماس:
آدرس پست الکترونیکی (E-mail):
آدرس :
:: مشخصات داروخانه

نام داروخانه :
شهر
:: طرح شکایت

موضوع شکایت :
تاریخ مراجعه به داروخانه :

تاریخ شمسى:

ساعت مراجعه به داروخانه:
شرح شکایت :