شکایت داروئی


کد رهگیرى این فرم: P534-F590-U0-N526518          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: مشخصات فرد شاکی

نام و نام خانوادگی:
شماره تماس:
:: مشخصات داروخانه

نام شهر و داروخانه :
:: طرح شکایت

موضوع و شرح کامل شکایت:
تاریخ مراجعه به داروخانه :

تاریخ شمسى:

ساعت مراجعه به داروخانه: