ثبت شکایت بیماران و مراجعین


کد رهگیرى این فرم: P563-F619-U0-N458727          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
نام و نام خانوادگي تكميل كننده فرم :
جنس :
شغل:
نسبت با بيمار :
ميزان تحصيلات :
تاريخ بستري / مراجعه بيمار به بيمارستان :

تاریخ شمسى:

تاريخ تكميل فرم :

تاریخ شمسى:

آدرس :
شماره تماس :
شرح مشكل : چه مسئله يا مشكلي براي شما پيش آمده ؟ كي وكجا؟ چه كساني در آن نقش داشته اند ؟