ثبت حادثه شغلی


کد رهگیرى این فرم: P566-F622-U0-N459778          
[ چاپ فرم ]
:: 1 - در صورت آسیب به انسان

تاریخ بروز حادثه

تاریخ شمسى:

واحد بروز حادثه :
نام و نام خانوادگی فرد آسیب دیده :
سمت :
شدت حادثه:
حادثه جزئی ( کمکهای اولیه )
حادثه ناتوان کننده ( منجر به 48 ساعت استراحت یا بیشتر )
فوت
نقص عضو
3 - علت آسیب انسانی را بیان کنید :
Needle stick injuries
پاشیدن خون / سایر ترشحات بیمار
تماس حاد با اشعه
برق گرفتگی
سوختگی
بریدگی / قطع شدگی
افتادن / لیز خوردن
آسیب ناشی از مواد شیمیایی
:: 2 - در صورت آسیب به تجهیزات

تاریخ بروز حادثه:

تاریخ شمسى:

نام واحد :
نوع وسیله :
نوع آسیب :
میزان آسیب / خسارت :
:: شرح حادثه

سناریو حادثه:
6 - علت بروز حادثه :
7 - اقدامات انجام گرفته پس از بروز حادثه :
فرد گزارش دهنده :