گزارش خطا


کد رهگیرى این فرم: P636-F685-U0-N521035          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
نام بيمارستان
نام مرکزی که خطا در آن اتفاق افتاده است ، ذکر شود
نام بخش
نام بخشی که خطا در آن اتفاق افتاده است ، ذکر شود
سمت گزارش دهنده خطا
اگر خود فرد ، خطایی را گزارش می دهد عبارت ( خود فرد ) و سپس سمت وی نوشته شود . در غیر اینصورت گزارش دهنده ، سمت خود را ذکر نماید . ( – پزشک معالج – پزشک مشاور – پزشک اورژانس – پزشک همکار - پرستار - بهیار – پرسنل اداری – سوپروایزر – مترون – سرپرستار - خدمه و ....... )
سمت فردي كه خطا از او سر زده
اگر خود فرد ، خطایی را گزارش می دهد عبارت ( خود فرد ) و سپس سمت وی نوشته شود . در غیر اینصورت گزارش دهنده ، سمت خود را ذکر نماید . ( – پزشک معالج – پزشک مشاور – پزشک اورژانس – پزشک همکار - پرستار - بهیار – پرسنل اداری – سوپروایزر – مترون – سرپرستار - خدمه و ....... )  
توضيح نحوه بروز خطا
خطای اتفاق افتاده و دلایل احتمالی بروز آن شرح داده شود 
آيا خطا منجر به آسيب بيمار شده است ؟
آيا خطا منجر به آسيب تجهيزات پزشكي شده است ؟
آيا خطا منجر به آسيب پرسنل شده است ؟
در صورت آسیب رسیدن ، چه راهکاری برای رفع آن اتخاذ شده است ؟
تصمیمات اتخاذ شده و اقداماتی که برای رفع آسیبهای احتمالی انجام شده اند با جزئیات ذکر شوند
پیشنهاد برای جلوگیری از بروز موارد مشابه :
هر پیشنهادی که برای جلوگیری از بروز موارد مشابه دارید و یا پیشگیری از وقوع خطاهای بالقوه ای که هنوز رخ نداده اند را ذکر نمایید