فرم گزارش دهی وقایع ناخواسته تهدید کننده حیات درمان


کد رهگیرى این فرم: P647-F696-U0-N578884          
[ چاپ فرم ]
شهر :
نام و نوع موسسه تشخیصی درمانی :
نوع بیمارستان:
نام و نام خانوادگی بیمار:
جنسیت:
سن:

- حداکثر تعداد کاراکترها : 10 کاراکتر
تاریخ مراجعه به مرکز درمانی:

تاریخ شمسى:

تاریخ وقوع :

تاریخ شمسى:

شیفت بروز حادثه:
کد نوع خطا:
شرح مختصر اقدامات انجام شده :
ارسال فایل کاربرگ:

پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت