گزارش دهی خطا
[ برگشت به فرم ]
- نام بیمارستان
1 نام مرکزی که خطا در آن اتفاق افتاده است ، ذکر شود
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بیمارستان ایثار
2 نام بخشی که خطا در آن اتفاق افتاده است ، ذکر شود
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
اورژانش
بخش بستری زنان
بخش بستری مردان
رادیولوژی
آزمایشگاه
داروخانه
اتاق عمل
بلوک زایمان
درمانگاه تخصصی
اتاق عمل سرپایی
- گزارش خطا

تمامی اطلاعات مربوط به شخص تکمیل کننده فرم بصورت کاملا محرمانه نگهداری می گردد.
 
3 نام تکمیل کننده فرم

در صورت تمایل

4 شماره تلفن همراه گزارش دهنده خطا

در صورت تمایل

5 خطا در چه تاریخی رخ داده

تاریخ شمسى:

6 سمت گزارش دهنده خطا
7 سمت فردی که خطا از او سر زده:
8 توزیح نحوه بروز خطا

خطای اتفاق افتاده و دلایل احتمالی بروز آن شرح داده شود 

- آسیب های خطا
9 آيا خطا منجر به آسيب بيمار شده است ؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بله
خیر
10 آيا خطا منجر به آسيب تجهيزات پزشكي شده است ؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
یله
خیر
11 آيا خطا منجر به آسيب پرسنل شده است ؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بله
خیر
12 در صورت آسیب رسیدن ، چه راهکاری برای رفع آن اتخاذ شده است ؟
- پیشنهادات
13 پیشنهاد برای جلوگیری از بروز موارد مشابه :