ثبت مادران پرخطر
[ برگشت به فرم ]
- مشخصات گزارش
1 تاریخ گزارش

تاریخ شمسى:

2 کارشناس
3 محل خدمت
4 بیمارستان
- مشخصات فردی
5 نام
6 نام خانوادگی
7 تاریخ تولد

تاریخ شمسى:

8 سن
9 تحصیلات
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بیسواد
پنجم ابتدایی
سیکل
دیپلم
لیسانس و بالاتر
10 محل سکونت
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
شهر
روستا
حاشیه شهر
اسکان غیر رسمی
11 وضعیت بیمه
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
دارد
ندارد
تکمیلی هم دارد
12 وضعیت منزل
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
منزل مسکونی
متزل استیجاری مستقل
منزل پدرشوهر(غیر مستقل)
13 شهر
14 آدرس
15 تلفن
- اطاعات مادر باردار
16 سن بارداری
17 وضعیت بارداری(G)
18 وضعیت باراری(P)
19 وضعیت بارداری(A)
20 وضعیت بارداری(B)
- اطلاعات بستری
21 تاریخ بستری

تاریخ شمسى:

22 علت بستری
23 ثبت آزمایشات
24 گزارشات