فرم طرح شکایات
[ برگشت به فرم ]
شهروند گرامی؛
لطفا شکایت خود را با ذکر مشخصات کامل در فرم زیر ثبت نمایید.شکایت های دریافتی به شرط ارائه اطلاعات کامل و صحیح قابل بررسی و پیگیری بوده و حداکثر ظرف مدت 10 روز می توانید با تماس با شماره 02433135107 از نتیجه شکایت خود مطلع شوید.


اعلام شکایت در مرکز اورژانس پیش بیمارستانی و مدیریت حوادث زنجان با روش های زیر امکان پذیر است:
  • تماس با سامانه شکایات وزارت بهداشت به شماره 1590 و 190
  • تماس با سامانه شکایات دانشگاه علوم پزشکی زنجان به شماره 330190
  • ارسال پیامک به شماره 3000240115
  • مراجعه به سایت مرکز اورژانس استان
  • مراجعه حضوری به واحد رسیدگی به شکایات در ساعات اداری در مرکز اورژانس پیش بیمارستانی و مدیریت حوادث -واتحد کنترل کیفیت
- .......
1 نام ونام خانوادگی شاکی
2 شماره تماس
3 نام و نام خانوادگی بیمار
4 تاریخ تماس با اورژانس

تاریخ شمسى:

5 شماره ای که با آن با اورژانس تماس گرفته شده است
6 آیا شکایت خود را از مراجع دیگری پیگیری نموده اید؟نام آن مرجع را بنویسید
7 شرح شکایت(در صورت طولانی بودن مطلب خلاصه آن را نوشته و فایل مورد نظر را پیوست نمایید/در صورت وجود مستندات شامل عکس، فیلم،....بارگذاری نمایید)
8
لطفا فایل تقاضا شده را به فرم پیوست کنید.