[صفحه اصلی ]   [ English ]  
:: برگشت به صفحه اصلي دانشگاه برگشت به صفحه اصلي مركز ::
:: ثبت حادثه شغلی ::

کد رهگیرى این فرم: P122-F167-U0-N430816          
[ چاپ فرم ]
1 1 - در صورت آسیب به انسان :

تاریخ شمسى:

2 واحد بروز حادثه :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 نام و نام خانوادگی فرد آسیب دیده :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 سمت :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 2 - در صورت آسیب به تجهیزات :

تاریخ شمسى:

6 نام واحد :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 نوع وسیله :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 نوع آسیب :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 میزان آسیب / خسارت :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
10 3 - علت آسیب انسانی را بیان کنید :
Needle stick injuries
پاشیدن خون / سایر ترشحات بیمار
تماس حاد با اشعه
برق گرفتگی
سوختگی
بریدگی / قطع شدگی
افتادن / لیز خوردن
آسیب ناشی از مواد شیمیایی
11 4 - شدت حادثه :
حادثه جزئی ( کمکهای اولیه )
حادثه ناتوان کننده ( منجر به 48 ساعت استراحت یا بیشتر )
فوت
نقص عضو
12 5 - سناریو حادثه :
13 6 - علت بروز حادثه :
14 7 - اقدامات انجام گرفته پس از بروز حادثه :
15 فرد گزارش دهنده :
پاسخ را در کادر وارد کنید:


آدرس : زنجان - بالاتر از میدان ولیعصر - مرکز آموزش درمانی حضرت ولیعصر ( عج )                                                     Address: valiasr Hospital,Valiasr square,Zanjan
شماره تماس : 4-33770801-024                                                                                                                                              Tell: 024-33770801-4
دورنگار : 33770757-024 و 33770751-024                                                                                                                 Fax : 024-33770757 024-3377075
آدرس پست الکترونیکی : E_mail : valiasr@zums.ac.ir                                                                                                                             valiasr@zums.ac.ir
کد پستی : 77978-45157                                                                                                                                                    Zip code :  45157-77978