Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
:: فرم گزارش حوادث در تجهیزات پزشکی ::

کد رهگیرى این فرم: P213-F284-U0-N429310          
[ چاپ فرم ]
1 نوع گزارش
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
2 طبقه بندی گزارش
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
3 تاریخ گزارش

تاریخ شمسى:

4 تاریخ وقوع حادثه

تاریخ شمسى:

5 مشخصات فرد گزارش کننده محل حادثه
نام و نام خانوادگی
نام مرکز درمانی/ محل حادثه
سمت، محل فعالیت
آدرس، تلفن/ نمابر
6 مشخصات سایر مراجع ذیصلاح که این گزارش برای آنها نیز ارسال گردیده است:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 تاریخ اطلاع به سازنده/ نماینده دستگاه/ وسیله

تاریخ شمسى:

8 شرح حادثه یا مشکل
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 اطلاعات دستگاه
نام دستگاه
مدل
کمپانی سازنده
شماره سریال
تاریخ نصب و راه اندازی
وضعیت فعلی دستگاه
مشخصات سایر دستگاهها/ وسایل دخیل در حادثه
10 نتایج تجزیه و تحلیل و اعلام نظر شرکت سازنده/ نماینده در خصوص حادثه و اقدام اصلاحی مورد نیاز
پاسخ را در کادر وارد کنید:
11 اقدامات انجام شده در خصوص دستگاه
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
12 اطلاعات فرد حادثه دیده (بیمار/ کاربر)
سن/ جنسیت
اقدامات انجام شده در خصوص آسیب فرد
وضعیت فعلی فرد آسیب دیده
13 سایر توضیحات
پاسخ را در کادر وارد کنید: